Нэнси Мак-Вильямс, лекция №2: «Уровни организации личности: применение в психотерапии»

Дисклеймер

Настоящий текст представляет собой (мой) личный аналитический пересказ лекции Нэнси Мак-Вильямс «Уровни организации личности: применение в психотерапии» (Казахстан, 11 февраля 2026 г.), подготовленный на основе предоставленных материалов.

Данная лекция — часть большого семинара проф.Нэнси Мак-Вильямс, прошедшего с 28.01.2026г. по 08.04.2026г. Семинар прошел онлайн, организаторы: МААП (Международная Академия Психоаналитической Психотерапии).

Важно отметить:

• Текст не является официальной транскрибацией лекции и не претендует на дословную точность изложения авторских формулировок.
• Это интерпретированный конспект, в котором ключевые идеи систематизированы, структурированы и частично переформулированы через призму моего профессионального понимания.
• Некоторые примеры, метафоры и клинические иллюстрации могут быть дополнены или адаптированы для большей ясности изложения.
• Все научные ссылки, концептуальные рамки и основные тезисы опираются на оригинальную лекцию, но их подача отражает мой личный подход к организации материала.

- - - - - 

Рекомендую использовать данный текст как рабочий инструмент для размышления и обсуждения, а не как авторитетный источник цитирования.

Для академических целей и точного воспроизведения идей Нэнси Мак-Вильямс следует обращаться к её публикациям и официальным записям выступлений.

Подготовлено для профессионального использования и обмена опытом среди коллег.

Структурированное резюме лекции №2 Нэнси Мак-Вильямс «Уровни организации личности: применение в психотерапии» (такое название носит презентация к лекции №2)

Казахстан, 11 февраля 2026г.

Анонс от автора конспекта: Уровни организации личности в практике психотерапевта

Почему одного диагноза по DSM недостаточно для успешной терапии?

Как отличить клиента, которому нужна поддержка и эмпатия, от того, кому необходимы четкие границы и контракты?

И почему важно понимать не только что у пациента болит, но и как организована его личность?

В чем интересность материала?

Исторический экскурс:

От классификации Крепелина и Фрейда до современных дименсиональных моделей.

Вы увидите, как менялось понимание нормы и патологии.

Критика категорий:

Почему возврат к «неокрепелинианскому» стилю в DSM-III ограничил клиническое мышление и как это повлияло на доказательную терапию.

Синтез теорий:

Лекция объединяет взгляды Отто Кернберга, Питера Фонаги, Джеймса Мастерсона и других ключевых фигур в единую карту уровней тяжести.

Свежие данные:

Включены результаты современных исследований (2021–2023 гг.), подтверждающих связь личности и психопатологии через призму тяжести состояния.

В чем важность для практики?

Это не просто теория, а руководство к действию.

Подробно разобраны клинические импликации для каждого уровня организации личности:

Невротический уровень:

Когда допустимы регрессивные методы и как быстро восстанавливается альянс.

Пограничный уровень:

Почему нужны эксплицитные границы, как работать с интенсивным контрпереносом и избегать преждевременной регрессии.

Психотический уровень:

Как обеспечить безопасность, работать со страхом аннигиляции и выбирать авторитетный, но эгалитарный тон.

1. Исторический контекст и эволюция диагностики

Эмиль Крепелин (1856–1926): Основоположник классификации

Ввел категориальное деление:

• Невроз: Сохранение контакта с реальностью, проблема воспринимается как внутренняя.
• Психоз: Утрата контакта с реальностью, проблема воспринимается как внешняя (бред, галлюцинации).

Зигмунд Фрейд:

Унаследовал терминологию Крепелина (категориальную: есть расстройство или нет)

DSM-III (1980) и последующие версии:

◦ Возврат к «неокрепелинианскому» стилю (категориальному, описательному).

◦ Отказ от этиологии и дименсиональности в угоду исследователям и демографам.

Проблема:

Категориальные диагнозы undermined (подорвали) клиническое мышление из-за влияния фармкорпораций, страховых компаний и академических стимулов.

Ограничение доказательной терапии:

Эмпирические исследования часто исключают тяжелых пациентов с коморбидными расстройствами, что сужает применимость методов на практике.

2. Переход к дименсиональному подходу

Клинический опыт показал, что границы между неврозом и психозом размыты («пограничная» область).

• Развитие концепции уровней тяжести

◦ Основано на моделях развития (Фрейд, Пиаже, Кляйн, Салливан, Эриксон, Малер, Кольберг, Фонаги).

◦ Факторы влияния:

• Фиксация (темперамент + опыт),
• Регрессия (травма),
• Вытесненный vs. несформулированный аффект.

• Структурный подход (Отто Кернберг, середина 1980-х)

Предложил оценивать личность по уровням организации: здоровый, невротический, пограничный, психотический.

Альтернатива категориальному DSM

Разработан инструмент STIPO (Структурированное интервью для определения уровня организации личности).

Эмпирическая поддержка: Исследования (Карла Шарп, Луйтен и Фонаги) подтверждают, что личность и психопатология связаны пропорционально тяжести состояния.

3. Уровни организации личности: Характеристики и Клиническое применение

Невротический / Здоровый уровень

Характеристики:

• Относительно надежная привязанность.
• Способность видеть нюансы в себе и других.
• Понимание болезненной реальности, способность горевать.
• Защиты высокого уровня (юмор, сублимация).

Клиническая практика:

• Терапевтический альянс устанавливается легко, разрывы быстро восстанавливаются.
• Пациент сотрудничает, осознает помощь терапевта.
• Допустимы регрессивные и эмоционально интенсивные методы.
• Контрперенос терапевта относительно мягкий.
• Четкие контракты и ограничения обычно не нужны.

Пограничный уровень (Borderline)

Характеристики:

• Ненадежная привязанность (в т.ч. тип D), нестабильный альянс.
• Черно-белое мышление (расщепление на «все хорошее» / «все плохое»).
• Интенсивная эмоциональная реактивность.
• Примитивные защиты (отрицание, проективная идентификация, обесценивание, диссоциация, соматизация).

Клиническая практика:

• Альянс хрупкий, разрывы внезапные и трудно восстанавливаются.
• Необходимы: Эксплицитные границы, ограничения, контракты.
• Избегать: Регрессивных методов на ранних этапах.
• Фокус: Здесь и сейчас.
• Терапевт должен быть готов к интенсивному контрпереносу и быть эмоционально экспрессивным.
• Важны супервизия и консультации.

Психотический уровень

Характеристики:

• Ненадежная привязанность с тревогой аннигиляции (уничтожения).
• Отсутствие надежного самоощущения, другие воспринимаются как преследователи.
• Искажение реальности, смешение внутреннего и внешнего.
• Примитивные защиты не справляются с ужасом.

Клиническая практика:

• Приоритет: Безопасность и учет страха аннигиляции.
• Тон: Реалистично авторитетный и глубоко эгалитарный.
• Избегать: Унижения и активации глубокой уязвимости.
• Важны нормализация, психообразование и активный диалог.
• Внимание к аспектам симптомов, направленным на здоровье (поиск помощи).

4. Основные терапевтические модели и авторы

Основные терапевтические модели и авторы

• Отто Кернберг (TFP) — Теория объектных отношений, эго-психология, теория позиций Кляйн.

• Джеймс Мастерсон — Развитие, теория сепарации-индивидуации Маргарет Малер.

• Джон Гандерсон — Психиатрические исследования, управление в стационаре.

• Джованни Лиотти — Когнитивная психология, теория привязанности (множественная интеграция).

• Питер Фонаги (MBT) — Теория привязанности, ментализация.

• Рассел Мирс — Психология самости (Кохут), травма, диссоциация (Диалогическая модель).

• Клара Муччи — Теория Кернберга, травма, нейронаука (Алан Шор).

• Грегори и Ремен (DDP) — Нейронаука, объектные отношения, деконструктивизм.

• Марша Линехан (DBT) — Бихевиоризм, когнитивная терапия, дзен-буддизм.

• Джеффри Янг (Schema Therapy) — Когнитивная психология.

• Современный реляционный психоанализ — Интерперсональные теории, исследования диссоциации.

5. Современные исследования и выводы

• Распространенность ПРЛ: 0.7–2.7% взрослого населения.

• Эффективность лечения: Психотерапия (DBT, психодинамическая) является методом первого выбора.

Психоактивные препараты не облегчают первичные симптомы ПРЛ.

Подгруппы пациентов с ПРЛ (Latent Class Analysis, 2023):

1. Нелабильный тип: Нет аффективной нестабильности, низкая диссоциация.

2. Диссоциативный/параноидный тип: Высокая диссоциация и паранойя, низкий страх покинутости.

3. Межличностно нестабильный тип: Избегание покинутости, межличностная агрессия.

Главный вывод

Диагностика должна учитывать уровень организации личности (тяжесть), а не только наличие симптомов.

Личность и психопатология неразрывно связаны, и связь усиливается с ростом тяжести состояния.

Выводы — от автора конспекта

Подводя итог, важно отметить, что современная психотерапия неизбежно движется от статичной фиксации симптомов к пониманию личности как динамической попытки адаптации, где тяжесть состояния выступает ключевым модератором связи между психопатологией и структурой характера.

Игнорирование уровня организации личности рискует сделать усилия терапевта не просто неэффективными, но и деструктивными, поскольку техники, допустимые для невротического уровня, могут спровоцировать распад у клиентов с пограничной или психотической организацией, особенно в вопросах регрессии и установления границ.

При этом важно помнить, что даже внутри устоявшихся диагностических категорий существуют скрытые подгруппы, требующие дифференцированного подхода, а фармакотерапия не способна заменить психотерапевтическую работу с первичными симптомами расстройств личности.

Интеграция структурного диагноза с клиническим формулированием случая позволяет не просто классифицировать страдание, но и точно выбирать тон вмешательства — от эгалитарного диалога до реалистично авторитетной позиции, обеспечивая безопасность и учитывая страх аннигиляции у наиболее уязвимых пациентов, что в конечном счете превращает диагностику из бюрократической процедуры в живой инструмент помощи.

Приглашаю на индивидуальные консультации и интервизии! 

Об авторе

Елена Нечаева родилась, живет и работает в Екатеринбурге. Автор книг по психологии и психоанализу, автор картин в жанре уральского андерграунда и музыкальных клипов. Ведет психолого-психоаналитическую практику с 2007-го года — в Екатеринбурге и онлайн.

ВСЕ КНИГИ ЕЛЕНЫ НЕЧАЕВОЙ МОЖНО ПРИОБРЕСТИ НА САЙТЕ ИЗДАТЕЛЬСТВА RIDERO.RU

ЗАПИСЬ НА ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ (ЛЮБОЙ ГОРОД, 18+) НА САЙТЕ NEACOACH.RU