Перевод: Елена Нечаева + ИИ,
интерпретации — Елена Нечаева,
психолог-психоаналитик,
сайт — neacoach.ru

Дисклеймер

Автор настоящего обзора не поддерживает, не пропагандирует и не призывает к употреблению алкоголя, наркотических веществ или других психоактивных средств. Цель данного текста — исключительно научно-образовательная: представить и адаптировать для русскоязычной аудитории содержание академической статьи, посвящённой комплексному пониманию этиологии и лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ.

Все упоминания употребления веществ в тексте носят описательный характер и отражают клинические, психологические или социокультурные реалии, а не личную позицию автора. Зависимость рассматривается как серьёзное психобиосоциальное расстройство, требующее сочувствия, профессиональной помощи и комплексного подхода к лечению — а не осуждения или романтизации.

Статья Маркиса и Бокселя — призыв к эпистемологической скромности: ни одна теория не обладает полной истиной. Интегральная модель не навязывает единую технику, но предлагает карту, на которой можно видеть, где и как дополнять свой подход.

Для психоаналитика это особенно важно: мы часто критикуем «поверхностные» подходы, но сами рискуем игнорировать телесное, социальное и культурное. Эта статья — мост между глубинной психологией и современной наукой о зависимости.

Уважаемые коллеги, вы можете приобрести файл с данной статьей (то же самое, что здесь, только в PDF). О файле: PDF, 10 страниц А4, 500 руб. Чтобы файл стал вашим, просто напишите мне

Интегральный анализ этиологии и лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ (18+)

Об авторах

Андре Маркис и Оливер Боксель — исследователи из Департамента консультирования и развития человека при Школе образования имени Маргарет Уорнер, Университет Рочестера (США). Андре Маркис — ведущий автор, отвечающий за концептуализацию и написание первоначального текста. Оливер Боксель участвовал в концептуализации и выполнил редактирование и доработку рукописи.

Первоисточник

Marquis, A., & Boxell, O. (2025). An integral analysis of the etiology and treatment of substance use disorders [Интегральный анализ этиологии и лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ]. Journal of Psychotherapy Integration, 35(3), 196–220.
https://doi.org/10.1037/int0000360

ПОДРОБНЫЙ ОБЗОР СТАТЬИ (АДАПТИРОВАННЫЙ)

Введение: за пределами фрагментации

Авторы начинают с признания фундаментальной проблемы современной психотерапии: разрозненности теорий. Поведенческие, нейробиологические, когнитивные, психоаналитические, семейные и социокультурные подходы — каждый даёт лишь фрагмент понимания зависимости. Чтобы преодолеть эту фрагментацию, Маркис и Боксель предлагают интегральную теорию Кенна Уилбера¹ как метатеоретическую рамку, способную объединить все уровни анализа в единую, целостную модель.

Эта модель строится на двух измерениях:

• внутреннее ↔ внешнее
• индивидуальное ↔ коллективное

Их пересечение образует четыре квадранта, каждый из которых отражает важный аспект как этиологии, так и лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ (РПВ).

Кто такой Кен Уилбер?

• Родился в 1949 году.
• Автор более 25 книг, включая:
  – Sex, Ecology, Spirituality (1995) — фундаментальный труд, где впервые подробно представлена модель AQAL.
  – A Brief History of Everything (1996)
  – Integral Psychology (2000)
• Его теория стремится преодолеть разрыв между наукой, духовностью, индивидуальным и коллективным опытом.

¹ Авторы имеют в виду Кена Уилбера (Ken Wilber) — американского философа, одного из основателей интегральной теории (Integral Theory). Это не психолог-психоаналитик, а трансперсональный мыслитель, чья работа объединяет восточную и западную философию, науку, духовность, психологию и социальную теорию.

Четыре квадранта по Уилберу:

1. Верхний левый (ВЛ) — внутренний субъективный опыт индивида (мысли, эмоции, мотивация, «Я»).
2. Верхний правый (ВП) — внешний объективный аспект индивида (тело, мозг, поведение, гены).
3. Нижний левый (НЛ) — внутренний коллективный мир (культура, ценности, язык, символы, отношения).
4. Нижний правый (НП) — внешние социальные системы (семья, экономика, политика, инфраструктура).

Эта модель позволяет увидеть зависимость не как «болезнь мозга» или «моральный провал», а как многомерный феномен, требующий многомерного ответа.

Часть I. Этиология зависимости: четыре квадранта

1. Верхний левый квадрант (ВЛ): внутренний субъективный опыт индивида

Это территория психоанализа: аффект, мотивация, образ «Я», воля, ожидания, когнитивный контроль.

Ключевые факторы риска:

• Хронический аффективный дистресс: тревога, депрессия, чувство пустоты, неспособность терпеть фрустрацию.
• Нарушения регуляции аффекта: человек не может ни распознать, ни выразить, ни модулировать свои эмоции.
• Самолечение (self-medication): употребление веществ как попытка «заглушить» невыносимые внутренние состояния (Ханцян, 1987).
• Ожидания (expectancies): убеждения вроде «алкоголь снимает тревогу» или «кокаин даёт силу» — даже если человек получает плацебо, эффект проявляется.
• Избегающий стиль совладания: вместо того чтобы сталкиваться с проблемой, человек уходит в изменённое состояние сознания.
• Слабый когнитивный контроль: трудности с торможением импульсивных реакций на триггеры.
• Мотивация и выбор: человек делает выбор, но не в моралистическом смысле — выбор происходит в контексте нейробиологических и эмоциональных ограничений.

«Нажатие на дно» — это часто момент, когда мотивация к изменению становится сильнее, чем страх потери вещества.

Для психоаналитика: зависимость — это не моральный провал, а попытка выжить в условиях внутреннего хаоса, особенно при ранних травмах привязанности и дефицитах структуры «Я».

2. Верхний правый квадрант (ВП): тело, поведение, нейробиология

Это объективный, измеримый уровень: гены, мозг, поведение, фармакология.

Ключевые факторы риска:

• Генетическая предрасположенность: наследуемость алкогольной зависимости — 50–60%. Гены влияют на чувствительность к вознаграждению и к негативным эффектам веществ.
• Дисфункция дофаминовой системы вознаграждения: особенно в nucleus accumbens (ядро прилежащего ядра) — ключевом узле «системы GO!» (вознаграждение).
• Ослабление префронтальной коры: снижение метаболизма, кровотока и плотности серого вещества — это «система STOP!» (торможение) не справляется.
• Позитивное и негативное подкрепление:
    – Позитивное: кратковременное удовольствие от вещества.
    – Негативное: избегание абстинентного синдрома или эмоциональной боли.
• Сужение временного горизонта: человек всё больше выбирает немедленное вознаграждение и всё меньше ценит отсроченные последствия.
• Эпигенетика: пренатальное воздействие (алкоголь, никотин) может «включить» гены, предрасполагающие к зависимости.

Важно: мозг не работает в вакууме — нейробиология формируется в диалоге с опытом, травмой и отношениями.

3. Нижний левый квадрант (НЛ): культура, ценности, внутренние убеждения

Это культурное бессознательное — то, что человек усваивает из своей среды: нормы, верования, отношение к изменённым состояниям сознания.

Ключевые факторы риска:

• Монофазизм западной культуры: признание только бодрствующего состояния сознания как «нормального». Все другие состояния (транс, медитация, экстаз) маргинализируются.
• Подавление естественной потребности в изменённых состояниях сознания (ИСС): если здоровые пути (ритуалы, природа, искусство, духовная практика) недоступны, человек обращается к веществам.
• «Культура зависимости»: субкультура, где употребление нормализовано, а отказ — предательство. Человек находит в ней принадлежность, которой ему не хватало в «обычном» мире.
• Одиночество и отчуждение: отсутствие глубоких, значимых отношений.
• Культурные различия:
    – У женщин зависимость чаще связана с семейной травмой (насилие, инцест).
    – У мужчин — с любопытством, давлением сверстников, поиском силы.
    – У афроамериканцев — с системным угнетением и расизмом как источником хронического стресса.
    – У латиноамериканцев — высокая аккультурация (ассимиляция в американскую культуру) коррелирует с ростом РПВ, тогда как семейные ценности (familismo) защищают.

Клинический вывод: игнорирование культурного контекста делает терапию обречённой на рецидивы.

4. Нижний правый квадрант (НП): социальные системы и структуры

Это внешняя социальная реальность: семья, школа, работа, политика, доступность веществ.

Ключевые факторы риска:

• Семейное влияние:
    – Родительское моделирование употребления.
    – Низкий уровень родительского контроля.
    – История физического насилия или пренебрежения.
    – Низкое качество привязанности.
• Сверстники: давление группы, особенно в подростковом возрасте.
• Социально-экономический статус (СЭС): бедность, безработица, социальная изоляция.
• Доступность веществ: чем легче достать — тем выше риск.
• Травматический опыт: боевые действия, насилие, дискриминация.
• Государственная политика: криминализация зависимости вместо признания её медицинской проблемой. Это усиливает стигму и мешает людям обращаться за помощью.
• Жилищная нестабильность: частые переезды, отсутствие «безопасного пространства».

Вывод: даже самый глубокий анализ внутреннего мира не поможет, если человек живёт в токсичной среде.

Уважаемые коллеги, вы можете приобрести файл с данной статьей (то же самое, что здесь, только в PDF). О файле: PDF, 10 страниц А4, 500 руб. Чтобы файл стал вашим, просто напишите мне

ЗАПИСАТЬСЯ НА ИНТЕРВИЗИЮ

Часть II. Лечение зависимости: интегральный подход

Авторы подчёркивают: эффективное лечение должно одновременно работать во всех четырёх квадрантах.

1. Верхний левый квадрант (ВЛ): работа с внутренним миром

• Повышение мотивации и приверженности изменениям (например, через мотивационное интервьюирование).
• Развитие навыков совладания: позитивный внутренний диалог, регуляция аффекта, толерантность к дистрессу.
• Практики осознанности (mindfulness) и духовные практики: они не только снижают импульсивность, но и предоставляют здоровые пути к ИСС, которые человек ищет в веществах.
• Экзистенциально-гуманистические подходы: работа с смыслом, одиночеством, свободой и ответственностью.
• Участие в деятельности, приносящей удовольствие: восстановление естественных источников позитивного подкрепления.

Для психоаналитика: это работа с травмой, привязанностью, структурой «Я» и защитами. Но важно не останавливаться только на этом.

2. Верхний правый квадрант (ВП): телесные и поведенческие вмешательства

• Период воздержания: детоксикация, госпитализация, тюремное заключение — любое прерывание паттерна употребления.
• Медицинское обследование: объективные данные (например, повреждение печени) часто убедительнее слов терапевта.
• Фармакотерапия:
    – Агонисты (**тадон, ***ренорфин) — замещают опиаты.
    – Антагонисты (****рексон) — блокируют эффект алкоголя/опиатов.
    – Никотиновый пластырь — для курящих.
• Когнитивно-поведенческие подходы: работа с триггерами, обучение новым реакциям.
• Нейромодуляция: нейрофидбэк, энцефалография (ЭЭГ), технологии синхронизации мозговых волн (BWE) — помогают достичь состояний, похожих на медитацию или ИСС, без веществ.

Важно: фармакотерапия эффективна, но не решает внутренних конфликтов, лежащих в основе зависимости.

3. Нижний левый квадрант (НЛ): культура выздоровления и отношения

• «Интервенции» от значимых других: но не конфронтационные, а основанные на заботе.
• Здоровые отношения: «трезвые друзья», партнёр, поддерживающий воздержание.
• Культура выздоровления: 12-шаговые программы (АА, НА) работают не столько из-за их доктрины, сколько потому, что создают новое сообщество, где человек чувствует принадлежность.
• Ритуалы перехода: «фишки» трезвости, ключи-брелоки — они удовлетворяют архетипическую потребность в инициации и символическом подтверждении нового статуса.
• Карьера и призвание: помощь в поиске смысла через работу.
• Психоаналитические и привязанческие подходы: работа с ранними травмами, страхом слияния/разделения.

Ключевая мысль: выздоровление происходит в контексте заботящих отношений.

4. Нижний правый квадрант (НП): изменение среды и системы

• Семейная терапия: работа с коммуникацией, границами, эмоциональным климатом в семье.
• Избегание «людей, мест и вещей», связанных с употреблением.
• Участие в 12-шаговых группах: как способ включения в поддерживающую социальную сеть.
• Повышение доступа к альтернативным источникам удовольствия: спорт, хобби, волонтёрство.
• Изменение государственной политики: переход от уголовно-правовой модели к модели общественного здравоохранения. Это снижает стигму, увеличивает доступ к лечению и экономически выгодно.

Клиническая рекомендация: терапевт должен оценивать, где живёт клиент, с кем общается, какова его социальная поддержка — и помогать менять среду, если она токсична.

Заключение: призыв к интегральной скромности

Статья завершается призывом: ни одна теория не обладает полной истиной. Психоанализ даёт глубокое понимание внутреннего мира, но игнорирует нейробиологию и социальные условия. Нейробиология объясняет механизмы, но не смысл. Семейная терапия работает с системой, но не с индивидуальной травмой.

Интегральная модель — это не новая техника, а карта, которая помогает терапевту видеть, где и как дополнять свой подход. Для психоаналитика это особенно важно: мы часто критикуем «поверхностные» методы, но сами рискуем стать изолированными.

Финальная мысль: зависимость — это попытка восстановить утраченную целостность. И наша задача — помочь человеку найти эту целостность не в веществе, а в жизни.

ВОЛЬНЫЙ «ПЕРЕВОД» НА ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИЙ ЯЗЫК

Зависимость — не слабость, а попытка выжить

Когда к нам приходит человек с зависимостью — будь то алкоголь, наркотики или что-то другое, — мы не видим в нём «слабого» или «аморального». Мы видим человека, который отчаянно пытается справиться с невыносимым внутренним состоянием. Часто это — хроническая тревога, пустота, чувство ненужности, стыд, разрушенная привязанность.

Употребление веществ становится формой саморегуляции, своего рода «самолечением» — не в смысле осознанного выбора, а как единственный доступный способ заглушить боль, которую невозможно вынести иначе.

Это не новость для нас, психоаналитиков. Ещё Ханцян* писал, что зависимость — это попытка восполнить дефициты структуры «Я»: неспособность регулировать аффект, поддерживать образ «Я», чувствовать связь с другими. Человек не выбирает «наркотик» — он выбирает спасение от хаоса внутри.

Но вот в чём дело: если мы смотрим только внутрь — на травму, на бессознательное, на ранние отношения — мы рискуем упустить весь остальной мир, в котором живёт этот человек. И статья Маркиса и Бокселя напоминает нам об этом с редкой ясностью.

Четыре измерения зависимости

Авторы предлагают смотреть на зависимость через четыре «окна» — не как на четыре причины, а как на четыре уровня реальности, которые всегда работают вместе.

1. Внутренний мир (наша территория)
Здесь — аффект, образ «Я», защитные механизмы, ожидания. Человек может верить: «Водка снимает тревогу», — и даже плацебо вызовет облегчение. Или он употребляет, чтобы «чувствовать себя сильным», потому что в обычной жизни чувствует себя ничтожным. Это не иллюзия — это психическая реальность, и она мощнее любой биохимии.

2. Тело и мозг (то, что мы часто игнорируем)
Зависимость — это и нейробиологический процесс: дофаминовая система вознаграждения «перезагружается», префронтальная кора — ослабевает. Мозг буквально теряет способность «тормозить». Это не оправдание, но контекст: человек не просто «не хочет» — он не может, потому что его нейрофизиология уже изменена. И да — гены играют роль. У кого-то «встроенный» риск выше. Это не судьба, но нагрузка.

3. Культура и отношения (то, что формирует бессознательное)
Западная культура отрицает потребность в изменённых состояниях сознания — в экстазе, трансе, слиянии с природой. Мы признаём только «трезвое бодрствование». Но человеку нужно переживать иное — это архетипическая потребность. Если здоровые пути (ритуалы, искусство, духовная практика) недоступны, на помощь приходят вещества.

Кроме того, человек часто теряет связь с «обычным» миром и находит принадлежность в «культуре зависимости» — там его понимают, там он не один. Это не просто «плохая компания» — это перенос на новую семью, где его принимают таким, какой он есть.

4. Социальная среда (то, что мы редко спрашиваем)
С кем он живёт? Где работает? Есть ли у него поддержка? Или он в окружении, где употребление — норма? Есть ли у него доступ к лечению — или он из бедного района, где клиник нет, а тюрьма — ближайший «ресурс»? Зависимость часто — ответ на травму, бедность, расизм, насилие. И если мы не меняем среду, любая внутренняя работа может оказаться бессильной.

Лечение — тоже должно быть целостным

Мы, психоаналитики, умеем работать с внутренним миром — и это бесценно. Но одного этого недостаточно.

• Иногда человеку нужны лекарства — чтобы остановить физическую тягу, дать мозгу «передохнуть».
• Ему нужна новая культура — 12-шаговые группы, «трезвые друзья», ритуалы (те самые «фишки» трезвости — это не глупость, а символы инициации, подтверждающие новый статус).
• Ему нужно изменить окружение — уйти от «людей, мест и вещей», связанных с употреблением.
• И ему нужна надежда, что зависимость — не приговор, а кризис, через который можно пройти.

И главное — не стигматизировать. Не называть «наркоманом». Не обесценивать его боль.
Потому что именно стыд и отвержение заставляют человека еще глубже уходить в зависимость — там, по крайней мере, его «принимают».

ЗАПИСАТЬСЯ НА ИНТЕРВИЗИЮ

Заключение: быть целым — значит быть связанным

Зависимость — это разрыв: с собой, с другими, с природой, с культурой.
Наша задача — не «вылечить», а помочь восстановить связь.
Не навязывать «трезвость как долг», а предложить целостность как возможность.
И тогда, возможно, человек найдёт то, что искал в веществе — не в бутылке, не в шприце, а в жизни.

Уважаемые коллеги, вы можете приобрести файл с данной статьей (то же самое, что здесь, только в PDF). О файле: PDF, 10 страниц А4, 500 руб. Чтобы файл стал вашим, просто напишите мне

Эдвард Дж. Ханцян — голос сострадания в мире зависимости

Эдвард Дж. Ханцян (Edward J. Khantzian) — американский психиатр и психоаналитик, один из самых влиятельных теоретиков в области понимания зависимости с психоаналитических позиций.

Родился в 1936 году. Долгое время работал в Гарвардской медицинской школе и в больнице McLean (Massachusetts). Его работы оказали огромное влияние на гуманистический и психодинамический подходы к лечению зависимостей.

Главный вклад: Теория самолечения (Self-Medication Hypothesis, 1985–1987)
Ханцян предложил революционную для своего времени идею:
Люди не употребляют психоактивные вещества из-за слабости характера или морального падения — они используют их как способ справиться с невыносимыми эмоциональными состояниями.

Он утверждал, что зависимость — это попытка саморегуляции, особенно у людей с нарушениями структуры «Я» (по терминологии Хартманна и Кохута). Такие люди:

• не могут терпеть фрустрацию,
• испытывают хроническую тревогу, депрессию, пустоту или гнев,
• не умеют регулировать аффект,
• имеют трудности с установлением стабильных отношений.

Вещество становится заместительной функцией «Я»: оно «заглушает» боль, создаёт иллюзию контроля, временно восстанавливает чувство целостности.

Ключевые положения его подхода:

1. Выбор вещества не случаен
   — Люди склонны выбирать именно те вещества, которые «лечат» их специфические аффективные нарушения:
     • Седативы (алкоголь, бензодиазепины) — при тревоге, панике, гипервозбуждении.
     • Стимуляторы (кокаин, амфетамины) — при чувстве слабости, апатии, низкой самооценке.
     • Опиаты — при глубокой эмоциональной боли, чувстве отверженности, нарушениях привязанности.
2. Зависимость — не порок, а страдание
   Ханцян настаивал на эмпатическом, неосуждающем подходе. Он критиковал морализаторские и карательные модели лечения, подчёркивая: «Наркоман — не преступник, а больной».
3. Лечение должно восполнять дефициты «Я»
   Терапия должна помогать пациенту:
     • научиться распознавать и выражать эмоции,
     • развивать толерантность к дистрессу,
     • строить доверительные отношения,
     • постепенно заменять «химическую регуляцию» на психологическую.
4. Отношения — основа выздоровления
   «Выздоровление происходит в контексте заботящих отношений» — эта фраза из его статьи 1987 года стала классической. Для Ханцяна терапевтический альянс — не просто техника, а жизненно необходимая среда, в которой пациент может начать переживать безопасность и принятие.

Почему его цитируют в статье Маркиса и Бокселя?
Авторы опираются на Ханцяна как на мост между психоанализом и современной наукой о зависимости. Его теория идеально вписывается в верхний левый квадрант интегральной модели (внутренний субъективный опыт), но при этом не противоречит нейробиологии или социальным факторам — она их дополняет.

Важные работы Ханцяна:

• Khantzian, E. J. (1985). The Self-Medication Hypothesis of Substance Use Disorders: A Reconsideration and Recent Applications.
• Khantzian, E. J. (1987). A Clinical Perspective of the Cause-Consequence Controversy in Alcoholic and Addictive Suffering. (именно эта статья цитируется)
• Khantzian, E. J., & Albanese, M. J. (2008). Understanding Addictive Vulnerability: An Evolutionary Perspective.

Если кратко: Ханцян — это голос сострадания в мире зависимости. Он перевёл наркотическую боль с языка морали на язык психики — и открыл путь к человечному, глубокому лечению.

Уважаемые коллеги, вы можете приобрести файл с данной статьей (то же самое, что здесь, только в PDF). О файле: PDF, 10 страниц А4, 500 руб. Чтобы файл стал вашим, просто напишите мне

Книгу Елены Нечаевой «Хронический алкоголизм и пьянство: наблюдения практикующего психоаналитика» (издание второе) можно приобрести на сайте издательства с доставкой по России и далее: https://ridero.ru/author/nechaeva_elena_adolfovna_del5x/ 

Об авторе

Елена Нечаева родилась, живет и работает в Екатеринбурге. Автор книг по психологии и психоанализу, автор картин в жанре уральского андерграунда и музыкальных клипов. Ведет психолого-психоаналитическую практику с 2007-го года — в Екатеринбурге и онлайн.

ВСЕ КНИГИ ЕЛЕНЫ НЕЧАЕВОЙ МОЖНО ПРИОБРЕСТИ НА САЙТЕ ИЗДАТЕЛЬСТВА RIDERO.RU

ЗАПИСЬ НА ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ (ЛЮБОЙ ГОРОД, 18+) НА САЙТЕ NEACOACH.RU

ЗАПИСАТЬСЯ НА ИНТЕРВИЗИЮ