Нэнси Мак-Вильямс, лекция №4: "Работа с депрессивными и мазохистическими типами личности"

Дисклеймер

---

Настоящий текст представляет собой (мой) личный аналитический пересказ лекции Нэнси Мак-Вильямс «Работа с депрессивными и мазохистическими типами личности» (Казахстан, 11 марта 2026 г.), подготовленный на основе предоставленных материалов.

Данная лекция — часть большого семинара проф.Нэнси Мак-Вильямс, прошедшего с 28.01.2026г. по 08.04.2026г. Семинар прошел онлайн, организаторы: МААП (Международная Академия Психоаналитической Психотерапии).

Важно отметить:

• Текст не является официальной транскрибацией лекции и не претендует на дословную точность изложения авторских формулировок.
• Это интерпретированный конспект, в котором ключевые идеи систематизированы, структурированы и частично переформулированы через призму моего профессионального понимания.
• Некоторые примеры, метафоры и клинические иллюстрации могут быть дополнены или адаптированы для большей ясности изложения.
• Все научные ссылки, концептуальные рамки и основные тезисы опираются на оригинальную лекцию, но их подача отражает мой личный подход к организации материала.

- - - - - 

Рекомендую использовать данный текст как рабочий инструмент для размышления и обсуждения, а не как авторитетный источник цитирования.

Для академических целей и точного воспроизведения идей Нэнси Мак-Вильямс следует обращаться к её публикациям и официальным записям выступлений.

Подготовлено для профессионального использования и обмена опытом среди коллег.

---

Конспект лекции №4:

Работа с депрессивными и мазохистическими типами личности

Лектор: Нэнси Мак-Вильямс, доктор философии (PhD, ABPP)

Дата: 11 марта 2026 г.

---

I. Различия между депрессией и горем

---

1.1. Соматизированное горе (Кавита Патель, 2021)

Физические последствия непрожитого горя

Люди, потерявшие близких без возможности отгоревать (особенно во время пандемии COVID-19), проявляют физические симптомы.

Учащаются жалобы на: боли в суставах, проблемы со сном, обострение других медицинских состояний.

Исследование Verdery и коллег (2020): на каждую смерть от COVID-19 приходится примерно 9 случаев утраты среди близких.

1.2. Нормальное горе vs. Депрессия

Нормальное горе:

• Человек знает причину: потеря, разочарование, критика, отвержение.
• Мир кажется плохим или пустым.
• Болезненные чувства приходят волнами.
• Грусть можно временно облегчить (музыка, общение).
• Возможно представить себе восстановление.

Депрессия:

• Причины могут быть непонятны: нет чёткого триггера или он несоразмерен боли.
• Я сам себе кажусь плохим или пустым.
• Болезненные чувства постоянны.
• Невозможно улучшить настроение (выученная беспомощность).
• Восстановление представить невозможно.

1.3. Фрейд о горе и меланхолии (1917)

В работе «Скорбь и меланхолия» Фрейд отмечает, что меланхолия (глубокая депрессия) отличается от горя одним ключевым признаком: нарушением самооценки.

При меланхолии присутствуют самообвинения и самобичевание, при горе — нет.

1.4. DSM-5 и «исключение в связи с тяжёлой утратой»

• В DSM-5 устранено «исключение в связи с тяжёлой утратой».
• Если после смерти ребёнка прошло более 2 недель, а человек всё ещё испытывает душевную боль — это считается клинической депрессией.
• В предыдущих версиях DSM проводилось различие между депрессией и тяжёлой утратой.

Критика изменения (Robert Pies, Psychiatric Times, 2012):

• Грань между здоровьем и болезнью не всегда очевидна.
• Необходимо, чтобы врачи понимали разницу между горем и глубокой депрессией.
• Нормальное горе нельзя «вылечить лекарствами».

Цитата Эриха Фромма: «Уберечь себя от горя во что бы то ни стало можно только ценой полной отчуждённости, исключающей возможность испытывать счастье».

Важно:

Депрессия и грусть не являются взаимоисключающими понятиями.

Большое депрессивное расстройство может сопутствовать печали от значительной утраты.

1.5. Горе у животных

Исследования подтверждают наличие траура у других животных (King, 2013; Formica et al., 2017; Firth et al., 2017).

1.6. Аспекты нормального горя (Кюблер-Росс, 1969)

• Отрицание
• Гнев
• Торг
• Грусть/горе/траур

(термин «депрессия» в модели Кюблер-Росс использован неверно)

• Принятие
• Поиск смысла

(дополнение Д. Кесслера, 2019)

1.7. Процесс горевания по Кернбергу (2010)

Ключевые положения:

• Желания и амбиции умершего могут восприниматься горюющим как моральное обязательство.
• Они становятся частью суперэго скорбящего.
• Помимо искупления, возникает стремление реабилитироваться через личные изменения.
• Репаративные процессы перерастают в духовные запросы.
• Способность снова полюбить крепнет вместе с возможностью выносить горевание
• Нормальное горевание усиливает способность любить.

1.8. Психологические функции нормального горя

• Отдаёт должное важнейшим привязанностям.
• Сохраняет ценности и цели усопших.
• Напоминает сообществу о важности ценить настоящее.
• Постепенно восстанавливает витальность горюющего.
• Открывает возможности для новых привязанностей.
• Возвращает смысл в жизнь.

Важно:

Горе никогда не заканчивается, не достигает «завершения».

Но в психической жизни оно отходит на задний план, превращаясь в «горько-сладкого старого друга».

1.9. Психотерапия превращает депрессию в горевание (Эрик Плакун, 2020)

При работе с заблокированным* гореванием необходимо:

• Создать безопасное пространство для проживания потерь.
• Помочь пациенту отгоревать утраты, связанные с расстройством.
• Помочь изменить идентичность (принять необходимость медикаментов, хронический характер заболевания).
• Проработать самостигматизацию.

---

*Здесь есть пересечения с идеями Р.Нимайера: смотрите под конспектом

---

1.10. Реактивное и предвосхищающее горе: потребности пациентов с неизлечимыми заболеваниями

Пациенту нужны:

• Свидетель страданий, не инфантилизирующий его.
• Заботливый человек, не становящийся «болельщиком» за исцеление.
• Слушатель, комфортно относящийся к гневу пациента.
• Компаньон, комфортно относящийся к горю.
• Помощник в решении практических задач.
• Профессионал, способный обсуждать духовные вопросы.

---

II. Депрессивные и мазохистические типы личности

---

2.1. Статус в диагностических системах

Депрессивное и мазохистическое расстройства личности не включены в DSM и МКБ.

Решение принято скорее по политическим, чем научным факторам.

Несмотря на это, депрессивно-мазохистическая личность (Kernberg, 1984) — наиболее распространённый вид расстройства личности.

В PDM-2 (2017) есть категория депрессивных стилей личности с гипоманиакальными и мазохистическими вариантами.

В предстоящей PDM-3 снова появится отдельная категория мазохистических (саморазрушающих) расстройств личности.

2.2. Депрессивная личность ≠ Депрессивное расстройство

Депрессивная личность:

• Хроническая, фоновая склонность к чувству вины или собственной несостоятельности.
• Когнитивные убеждения, объясняющие болезненный опыт личными проступками или неудачами.
• Можно иметь депрессивную личность и никогда не иметь значительного депрессивного эпизода.

Интересный факт:

По данным Hyde (2009), это самый распространённый тип личности среди психотерапевтов.

2.3. Депрессивный и мазохистический аффект

Общие характеристики:

• Психологическая боль.
• Дистресс и чувство горя без чёткого объекта.
• Чувство вины и/или стыда.
• Ненависть к себе («моральная защита» по Фэйрберну).
• На уровне мозговой активности: активация системы ПАНИКА/ГОРЕ Яака Панксеппа (система сепарации/привязанности).

2.4. Депрессивные и мазохистические когниции

Общая установка:

«Когда я испытываю отвержение, потерю или разочарование, я делаю вывод: причина в том, что со мной что-то не так».

Депрессивный тип:

«Мамы больше нет. Это моя вина. Я был плохим или в чём-то недостаточным».

Мазохистический тип:

«Мамы больше нет. Это моя вина. Я был плохим. Но, может быть, если я продолжу показывать, как мне больно и как она мне нужна, она вернётся»

→ Привязанность формируется на основе страдания (ср. «неумолимая надежда» Марты Старк).

2.5. Защитные механизмы

Общие для обоих типов:

• Интроекция
• Поворот против себя
• Идеализация других
• Идентификация с агрессором

Специфичные для мазохистических пациентов:

• Отыгрывание
• Морализаторство
• «Право жертвы»

2.6. Два типа субъективных переживаний депрессивной личности (Блатт, 2008)

Анаклитический тип (Я в отношениях):

Доминирующее чувство:

стыд.

• Ощущение пустоты, отсутствия внутри чего-либо ценного.
• Отношения сами по себе терапевтичны и быстро облегчают симптомы.
• Опасность потери достигнутого после окончания терапии.

Интроективный тип (самоопределение):

Доминирующее чувство:

вина.

• Ощущение «я плохой, порочный», полноты плохости.
• Терапия требует больше времени, должна включать работу с убеждениями о «недостатках».
• Улучшение может продолжаться после окончания терапии.

2.7. Перенос у депрессивных пациентов

• Быстро привязываются, вызывают чувство доверия и надежды.
• Склонны идеализировать терапевта (но не на пустом месте — ценят реальные хорошие качества).
• Чутки к критике и отвержению со стороны терапевта.
• Стараются угодить, не «докучать».
• Боятся любых негативных чувств по отношению к терапевту.

2.8. Контрперенос с депрессивными пациентами

• Вызывают естественную симпатию, привлекательны.
• Интроективный тип может быть перфекционистским и вызывать восхищение.
• Оба типа вызывают теплоту и заботу (хотя ненависть к себе интроективного пациента может стать утомительной, как и пассивная зависимость анаклитического).
• Могут вызвать чувство тщетности, отражающее отчаяние пациента.
• Соблазн наслаждаться идеализацией и не исследовать негативные переживания пациента.

2.9. Клиническая работа с депрессивными пациентами

Общие положения:

Из-за склонности легко привязываться хорошо работают в терапии.

Для анаклитического типа:

Нормализовать чувствительность к привязанности и сепарации.

Требуется либо длительная терапия (для интернализации отношения терапевта), либо психообразование о сепарации в краткосрочной терапии.

Для интроективного типа:

Нужна конфронтация с глубинными автоматическими когнитивными установками.

«Поддержка эго» против «нападения на суперэго».

Для обоих типов:

Необходимо принять свои критические и враждебные чувства по отношению к терапевту.

Иначе закончат терапию с мыслью, что им повезло с терапевтом, но без прогресса в самопринятии.

---

III. Мазохистическая (саморазрушающая) личность

---

3.1. DSM: предложенное определение

• Повсеместно присутствующий паттерн саморазрушающего поведения, начавшийся в юности.
• Человек может избегать приятных переживаний, обесценивать их, притягиваться к ситуациям страдания, мешать другим оказать помощь.

Диагностические критерии (минимум 5 из следующих):

1. Выбирает людей и ситуации, ведущие к разочарованию, неудачам или плохому обращению, даже при наличии лучших вариантов.
2. Отвергает или саботирует усилия других по оказанию помощи.
3. После позитивных событий оказывается в депрессии, ощущает вину или причиняет себе боль.
4. Вызывает гнев или отвержение у других, затем чувствует себя обиженным.
5. Отказывается от возможностей для удовольствия или неохотно признаёт его.
6. Не справляется с важными задачами, несмотря на наличие способностей.
7. Не проявляет интереса к людям, которые хорошо к нему относятся.
8. Проявляет чрезмерное самопожертвование, которого не требуют.

3.2. «Нормальный мазохизм» (адаптивный альтруизм)

Саморазрушающие паттерны — крайние проявления нормальных человеческих наклонностей:

• Альтруистическое самопожертворение эволюционно важно для выживания вида.
• Млекопитающие-родители ставят благополучие детёнышей выше собственного.

К. Г. Юнг: мазохизм как извращение нормальной потребности в поклонении.

Хелен Дойч: мазохизм как нормальная часть материнской заботы.

Эммануэль Гент: мазохистское подчинение как извращение потребности отдаться чему-то большему, чем я сам.

3.3. Подгруппы мазохистических пациентов (PDM)

Реляционный (анаклитический) мазохизм:

Пациент предпочитает жестокое обращение одиночеству.

Интроективный мазохизм:

Пациент держится за страдание как за знак личного превосходства.

Теодор Рейк (1941): «моральный мазохизм» — самоуважение основано на страдании.

Другие версии:

• Джул Найдес (1965): параноидально-мазохистский характер
• Арнольд Купер (1988): нарциссически-мазохистическая личность
• Теодор Миллон (1995): «паттерн пострадавшего»

3.4. Подтипы по Теодору Миллону

Добродетельный мазохист (включает гистрионные черты):

• Гордое бескорыстие, самоотречение, самопожертвование
• Тяжёлое бремя считается благородным, праведным, святым
• Ожидает благодарность и признательность за альтруизм

Собственнический мазохист (включает негативистские черты):

• Околдовывает через ревность, чрезмерную заботу, незаменимость.
• Контролирует через вынужденную зависимость.
• Доминирует над другими посредством самопожертвования.

Саморазрушающий мазохист (включает избегающие черты):

• «Сокрушён успехом», переживает «победу в поражениях».
• Испытывает удовлетворение от неудач, провалов, унижений.
• Предпочитает быть жертвой, разорённым, опозоренным.

Угнетённый мазохист (включает депрессивные черты):

• Испытывает подлинное страдание, отчаяние, тоску, мучения.
• Через обиды внушает другим чувство вины.
• Перекладывает вину на «угнетателей».

3.5. Различие между депрессивной и мазохистической личностью

При обращении за помощью пациенты с обоими типами кажутся похожими:

• Проявляются депрессивные симптомы.
• В историях присутствуют темы вины (интроективная ориентация) или чувства пустоты, одиночества, покинутости (анаклитическая ориентация).

Ключевое различие выявляется в процессе терапии.

3.6. Бессознательные мотивы саморазрушительного поведения (Рейк, 1941)

• Провокация:

«Давайте покончим со страданиями»

• Умиротворение:

«Я и так страдаю, так что, пожалуйста, не причиняйте мне боли»

• Эксгибиционизм:

«Смотрите! Мне больно!»

• Дефлексия чувства вины:

«Посмотрите, что вы заставили меня сделать!»

3.7. Мазохистические клинические проявления

• «Разве это не ужасно?!» — приглашение заручиться поддержкой терапевта в сетованиях на виктимизацию.
• Признаки неосознанного удовольствия от саботирования помощи (например, лёгкая улыбка при словах «Это лекарство тоже не помогло...»).
• Акцент на роли других в причинении вреда.
• Формирование у терапевта чувства, что пациент заслуживает особой компенсации («право жертвы»).

3.8. Исследование мазохизма (Békés, Perry, & Robertson, 2017)

Анализ 23 публикаций (1924–2012):

Ключевые детские переживания:

• Болезненная привязанность в раннем детстве
• Ранняя травма саморепрезентации
• Идентификация с жестоким родителем
• Нарциссическая травма

Основная психологическая функция:

Избегание неконтролируемых страданий путём добровольного переживания других, более мягких и контролируемых страданий.

3.9. Перенос у мазохистических пациентов

Сходство с депрессивными пациентами:

• Быстро привязываются
• Склонны идеализировать терапевта
• Чутки к критике и отвержению
• Боятся негативных чувств по отношению к терапевту

Отличие:

В конце концов терапевт начинает чувствовать садистский подтекст в жалобах и/или неосознанную решимость помешать усилиям терапевта по оказанию помощи.

3.10. Контрперенос с мазохистическими пациентами

Этапы:

Изначально:

• глубокое сострадание (пациент часто действительно был жертвой).

На ранних этапах: мазохистические реакции терапевта

• Снижение гонорара
• Приём в неудобное время
• Круглосуточная доступность по телефону

Позже: раздражение и садистические чувства

• Нетерпение
• Враждебность
• Раздражение
• Отсутствие сострадания

3.11. Клиническая работа с мазохистическими пациентами

Рекомендации терапевту:

• Не служите примером мазохизма
• Не проявляйте чрезмерного сочувствия (усиливает схему, что привязанность основана на страдании)
• Не перенимайте на себя тревогу пациента (они перекладывают её на терапевта, и это нужно для мотивации к переменам)
• Обсудите подспудную фантазию: «Если терапевт действительно поймёт мою боль, прогресс произойдёт без моих усилий»

Важно:

Такое поведение вызывает у пациента гнев, который следует приветствовать и проработать.

Это помогает изменить внутреннее убеждение, что только страдающее «Я» приемлемо для других.

---

IV. Ключевые клинические выводы

---

1. Горе и депрессия различны, но могут сосуществовать.
2. Нормальное горе не требует медикаментозного «лечения».
3. Депрессивная личность — хроническая склонность к вине/несостоятельности, не обязательно сопровождается депрессивными эпизодами.
4. Два типа депрессивности (Блатт): анаклитический (стыд, пустота) и интроективный (вина, плохость) — требуют разных терапевтических подходов.
5. Мазохистическая личность отличается бессознательным стремлением к страданию как основе привязанности.
6. Контрперенос — важный диагностический инструмент: с мазохистическими пациентами терапевт со временем испытывает раздражение и садистические чувства.
7. Терапевтическая задача: помочь пациенту принять, что только страдающее «Я» не является единственно приемлемым для других.

---

Сопоставление идей Нэнси Мак-Вильямс и Роберта Нимейера (от автора конспекта)

---

• Точки схождения

1. Горе ≠ депрессия.

Оба автора настаивают на принципиальном различии между нормальным гореванием и клинической депрессией.

Мак-Вильямс подчёркивает: при горе мир кажется плохим, при депрессии — Я сам себе кажусь плохим.

Нимейер добавляет: пролонгированное горе — реляционное расстройство («всё про умершего»), депрессия — внутрипсихическое («всё про меня»).

2. Нормальное горе не требует «лечения».

Оба предупреждают против патологизации естественного процесса.

Мак-Вильямс цитирует Фромма: «Уберечь себя от горя во что бы то ни стало можно только ценой полной отчуждённости».

Нимейер отмечает: горе — естественная цена привязанности, а не болезнь.

3. Терапия должна быть активной, а не только поддерживающей.

Мак-Вильямс предупреждает: чрезмерное сочувствие может усилить мазохистическую схему («привязанность через страдание»).

Нимейер добавляет: ограничение только «поддержкой и сопричастностью» может усугубить застревание в пролонгированном горе.

4. Работа с незавершёнными чувствами — центральная задача.

У Мак-Вильямс это критические и враждебные чувства к терапевту, которые пациент должен принять.

У Нимейера — незавершённые дела с умершим, которые прорабатываются через письма, диалоги, технику «пустого стула».

5. Духовные и смысловые вопросы важны.

Оба включают духовное измерение в спектр потребностей горюющих.

Мак-Вильямс говорит о потребности в профессионале, способном обсуждать духовные вопросы.

Нимейер отмечает: со временем смысловая потребность становится доминирующей («Что это значит для меня?»).

6. Индивидуальный подход важнее протокола.

Мак-Вильямс настаивает на клинической оценке вместо слепого следования DSM.

Нимейер формулирует: «Протокол определяется экспертом. Эксперт — это наш клиент».

• Точки различия

1. Теоретический акцент.

Мак-Вильямс работает в психодинамической парадигме: её фокус — внутренние процессы, перенос, контрперенос, бессознательные мотивы и защиты.

Нимейер придерживается конструкционистского подхода: для него центральны реконструкция смыслов утраты и нарративная работа — создание новой истории о себе и об утрате.

2. Временные рамки.

Мак-Вильямс не указывает конкретных сроков, подчёркивая: горе никогда не заканчивается полностью, оно постепенно отходит на задний план, становясь «горько-сладким старым другом».

Нимейер предлагает структурированный ориентир: шесть месяцев как маркер для оценки риска пролонгированного горя.

3. Роль терапевта.

У Мак-Вильямс терапевт — прежде всего свидетель страданий: важно не инфантилизировать, не становиться «болельщиком» за исцеление, комфортно относиться к гневу и горю пациента.

У Нимейера позиция более активная и директивная: терапевт целенаправленно работает с незавершёнными делами, использует структурированные техники, ведёт клиента через определённые этапы процесса.

4. Инструментарий.

Мак-Вильямс опирается на анализ переноса и контрпереноса как диагностический инструмент (например, раздражение терапевта — маркер мазохистической динамики).

Нимейер предлагает конкретные техники: терапевтический дневник, прощальные письма, письма-диалоги, воображаемые диалоги с умершим.

5. Классификация.

Мак-Вильямс различает типы по личностной организации: депрессивная vs. мазохистическая личность, анаклитический vs. интроективный тип.

Нимейер классифицирует по типу утраты: утрата ребёнка (37% случаев ПГ), партнёра (9%), родителя (11%) и т.д., а также по типу привязанности.

6. Доказательная база.

Мак-Вильямс опирается на клинический опыт и психоаналитическую теорию (Фрейд, Кернберг, Блатт, Рейк).

Нимейер предоставляет эмпирические данные: статистика, исследования с сотнями участников, структурированные протоколы с измеряемыми результатами.

• Краткий вывод для практики

Мак-Вильямс даёт глубину понимания — что происходит во внутренней жизни пациента и терапевта, какие ловушки контрпереноса подстерегают, как отличить депрессивную личность от депрессивного расстройства.

Нимейер даёт структуру и техники — как работать пошагово, какие методы использовать, когда бить тревогу по поводу пролонгированного горя.

• Интеграция

Использовать диагностическую чувствительность Мак-Вильямс для понимания динамики + структурированные техники Нимейера для активной работы со смыслами и незавершёнными делами.

---

• Подробный конспект семинара Роберта Нимайера можно прочитать здесь

---