Роберт Нимайер: тезисы лекции «Терапия горя, как реконструкция смыслов» (18+)

18+

Роберт Нимайер (Robert A. Neimeyer) – доктор философии, директор Института проблем утраты и адаптации (Портленд, США)

Семинар состоялся онлайн 6 марта 2025г.

Организаторы: NEWPSY educational eLearning platform, https://newpsy.org/

ДИСКЛЕЙМЕР

Данный конспект не является «методичкой» или точной транскрибацией лекции.

Это именно «мой конспект», «расшифровывая» который я, возможно, добавлю свое видение и свои интерпретации.

Информация, в первую очередь, адресована специалистам — психоаналитикам и психотерапевтам, и не может быть применена в качестве «самолечения».

«Протокол (лечения) определяется экспертом. Эксперт — это наш клиент», - Роберт Нимайер

ОБЩЕЕ ВПЕЧАТЛЕНИЕ

Возможно, так работает магия перевода с иностранного языка, – тема в целом знакомая и, в основном, понятная практикам, но Роберту удалось мастерски представить тему с того ракурса, который в современной российской психоаналитической и психотерапевтической практике, выглядит несколько иначе.

Семинар длился четыре академических часа, Роберт представил информацию довольно плотно и одновременно систематизированно-доступно, отвечая на вопросы участников.

Семинар организован полностью грамотно и прошел без технических неполадок, сертификаты участникам предоставлены уже через несколько часов после завершения семинара. 

Признаюсь, что о Роберте я ничего не знала, кроме того что было написано в анонсе семинара — доктор философии.

И ожидала именно «философский» взгляд на тему. 

Некоторая философичность действительно присутствовала, но и размышляющих вслух психоаналитиков также можно отнести к философам.

По факту оказалось, что Роберт вполне «психоаналитичен», знает наш «птичий язык». 

От, например, Уральской школы психоанализа (да и всей российской) Роберта отличает глубокий научный подход, который «можно посчитать» буквально. 

Доклад изобиловал диаграммами, в которых представлена довольно интересная и глубокая статистика, полученная путем специфических опросов и подсчетов, проводимых на протяжении заметного времени. 

Что придало докладу более устойчивую основу, в отличие от «наших обычных» докладов, базирующихся на информации из одного кабинета одного психоаналитика (не плохо и не хорошо, просто по-другому). 

Особенно хочу отметить открытость Роберта, который иллюстрировал информацию рассказами из своей личной жизни и деятельности. Свобода такого повествования в российской психоаналитической школе либо редка, либо под гласно-негласным запретом. 

ОБ ИДЕЕ МЕТОДА

Каждый специалист, как Отче наш, знает о теоретических и практических основах темы Горевания, и его стадиях.

Каждый из наших клиентов так или иначе сталкивается с Потерями, как и мы, практикующие специалисты, знаем — вся наша жизнь представляет собой череду потерь.

Роберту удалось создать особой подход к теме, который позволяет систематизировать работу с Горем и Потерей путем «переформатирования» целей терапии.

Такую терапию Роберт называет — смыслоориентированная терапия Горя/ Потери.

Особый интерес в том, что такую терапию можно применять не только в работе с потерей на фоне смерти, но и другими (со всеми) формами потери.

Основная идея метода — придать потере Смысл (Осмысление).

Смысл появляется тогда, когда горюющему удается наполнить (придать смысл) ту пустоту, которая образовалась после факта потери, «переключившись» с застревания на наполнение/ заполнение «черной дыры».

В какой-то момент семинара мне показалось, что в данном методе присутствуют элементы мистики, как будто Роберт предлагает «настойчиво оживить мертвого».

Но тут вступают в силу теоретическая база и профессиональное мастерство специалиста, который должен придерживаться метода, не вынимая элементы метода из контекста.

Стало ясно, что предлагаемый метод — именно метод, а не «упражнение», которое можно вдруг предложить нашему клиенту ради «развлечения» или даже ради «распаковки информации».

Роберт акцентирует внимание на отличии «обычного горевания» (которое по его мнению продолжается около 6 месяцев, - тут возникли споры среди участников) от хронического/ клинического горевания — Затянувшейся Скорби/ Пролонгированного Горевания (диагноз внесен в МКБ-11), — которое не только длится дольше, но и критично вмешивается в жизнь горюющего.

«Обычное» горевание сопровождается известными внутрипсихическими процессами, в нем (в «обычном» горевании) могут участвовать близкие, общественно-социальные, культурные и религиозные аспекты.

Затянувшаяся Скорбь/ Пролонгированное Горевание может быть диагностирована тогда, когда выше перечисленные процессы и аспекты «перестают справляться и помогать», в таком случае можно говорить о необходимости психотерапии, психоанализа.

ТЕЗИСЫ ИЗ КОНСПЕКТА

В начале Роберт отметил, что по объективным данным число статей, докладов, научных исследований о горе, горевании, потере и сопутствующих процессах выросло в несколько раз, начиная с 2009-го года, пик пришелся на период пандемии Ковид-19 и продолжает увеличиваться (после пандемии не снизился, а повысился).

В статистике лидирует материалы по расстройствам пролонгированного горевания, далее (по убыванию) — тяжелая утрата, горевание, депрессия.

«Мы созданы для привязанности в мире полном непостоянства», - Роберт Нимайер

Определение Горя/ Потери

Удел человеческий всех объединяет — и специалистов, и клиентов.

Все мы и каждый из нас — всё утратим, ничто не вечно.

Определения Горя:

- горе — цена привязанности;

- эррозия собственного ощущения в этом мире;

- состояние «замораживания»;

- пустая, выхолощенная жизнь.

Критерии, определяющие наличие ПГ (пролонгированного горевания):

- «приспособы» «обычного» горевания не помогают, не облегчают состояние;

- постоянная и всепоглощающая реакция горя, сопровождающаяся тоской по умершему/ потере и/или повторяющиеся приступы горевания, как ответ на триггеры (день рождения, годовщина, предметы, места и т.п.);

- сильная эмоциональная боль (печаль, чувство вины, чувство стыда, гнев, отрицание, осуждение, потеря Я, оцепенение);

- изменения социального статуса («так плохо, что уволился с работы», «не могу выполнять даже самое элементарное по дому» и т.п.);

- соматические изменения/ риски (инфаркт миокарда и застойная сердечная недостаточность, дисфункция иммунной системы, употребление и злоупотребление психоактивными веществами, эссенциальная гипертензия, функциональные нарушения, снижение качества жизни, попытки суицида).

ПГ-горюющий критически сосредоточен на подробностях смерти/ потери, на деталях и обстоятельствах.

Часто пытается их «ликвидировать» — не ходит около больницы, где умер близкий, продает дом, где жил покойный, раздает или выбрасывает личные вещи. Или наоборот — «сторожит» все, что связано с ушедшим.

Низкая социальная поддержка может спровоцировать развитие ПГ.

По утверждению Роберта — если такие симптомы удерживаются дольше полугода, то можно предполагать состояние ПГ (пролонгированного горевания).

Потребности ПГ-людей, перенесших утрату (в среднем — через 2 года после утраты) — по результатам обширных исследований

1. Прагматичные («лучше высыпаться», например).

2. Информационные («лучше понять горе после утраты», например).

3. Духовные («отношения с Богом/ религией», например).

4. Отношенческие (динамика взаимоотношений).

5. Эмоциональные (контакт со своими эмоциями и управление ими, например).

6. Смысловые («что потеря обозначает для меня, в чем ее смысл», например).

Роберт отмечает, что со временем смысловая потребность выходит на первый план, оттесняя другие потребности.

«То, как мы горюем, - это функция того, Кто мы, Кого мы теряем и Как мы их теряем», - Роберт Нимайер

Статистика по диагностированному ПГ (пролонгированному гореванию) — по результатам обширных исследований

Потери:

- ребенок 37%

- дальний родственник 17%

- брат или сестра 15%

- родители 11%

- друг 11%

- партнер/ супруг/ супруга 9%

// Здесь я задумалась - почему по дальним родственникам такой процент? Но ничего не придумала... А как вы считаете? Поделитесь в комментариях под статьей...//

Разрушение допущений и доступности для осознания:

- после утраты мир стал казаться мне запутанным и пугающим местом;

- мне трудно интегрировать потерю в свое понимание мира;

- потеря для меня непостижима;

- после потери моя жизнь кажется более беспорядочной;

- я понял смысл потери (здесь - как обратная оценка).

Тип привязанности соотносится с процессом горя

На фоне смерти близкого можно говорить скорее о разрыве связи с моделью/ типом привязанности, чем о разрыве связи с умершим (как таковым).

Прижизненная небезопасная привязанность в состоянии ПГ чаще вызывает (базовое) чувство острого беспокойства.

Отличие ПГ от депрессии

Депрессия может быть реакцией на смерть/ потерю.

В состоянии депрессии человек чаще критикует себя.

В ПГ критики себя меньше.

Память гипер-активируется — горюющий «слишком подробно» помнит умершего, но может не помнить, что было с ним несколько минут назад.

Тогда как депрессия — внутрипсихическое расстройство, ПГ связано с отношениями, «всё — про того, кто умер».

Нет доказательств, что антидепрессанты снимают симптомы ПГ.

При приеме антидепрессантов снижается уровень проявления депрессии, но симптомы ПГ остаются, что обозначает, что ПГ может быть решено только в помощью психотерапии, психоанализа.

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ В ТЕРАПИИ ПГ

КАК Я ПОТЕРЯЛ?

КТО Я ТАКОЙ (ТЕПЕРЬ), КОГДА ОН УМЕР (ПОСЛЕ ПОТЕРИ)?

КАКАЯ НАША СЕМЬЯ ТЕПЕРЬ (ПОСЛЕ СМЕРТИ/ ПОТЕРИ)?

ПО ЧЕМУ (не «почему», а «по чему») ЧЕЛОВЕК ГОРЮЕТ В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ?

// Здесь я увидела прямой аналог — понятие События, как изменения состояния. Если смерть/потеря — событие, то что и как изменилось после события, как изменился Я, как изменились МЫ? //

Фокус обсуждений включает в себя три составляющих:

- личная история Я; подход к личной истории Я, основанный на жизнестойкости;

- обусловленный травмой подход к событийной истории смерти;

- предыстория отношений, основанная на типе привязанности.

Роберт сравнивает поведение ПГ-горюющего с кругами по воде, которые имеют казалось бы локализованное начало, но исходящие круги задевают все сферы жизни.

НЕЗАВЕРШЕННЫЕ ДЕЛА

Особое внимание Роберт уделят НД — незавершенным делам (в отношениях с ушедшим/ с потерей).

Здесь он, в первую очередь, предлагает ведение дневника под управлением терапевта и написание писем.

// По совпадению, я недавно написала статью именно на такую тему - о ведении дневника //

Письма Роберт предлагает в двух «жанрах», как раздельно, так и вместе:

- прощальное письмо или серия прощальных писем;

- серия писем, продолжающих диалог.

Также Роберт активно применяет технику «пустой стул».

Воображаемые диалоги:

- разыгрывание диалога в умершим, божеством или мудрецом, живым человеком или частью самого себя (клиент играет обе роли);

- диалоги чаще ярко эмоциональные, погружающие в себя, но приносящие утешение;

- можно практиковать, используя технику «пустой стул» или методики, которые больше связаны с воображением.

Процесс работы с НД включает в себя:

- устранение глубинных источников фиксации, которые препятствуют адаптации;

- пересмотр и реинтеграция истории событий, связанных со смертью/ утратой;

- передоговор с НД и с условиями привязанности к умершему;

- переосмысление Я-нарратива в измененном социальном мире;

- восстановление жизни, полной согласованности и смысла в свете крайне нежелательных перемен.

// По данной части: «настойчивое оживление мертвого» во внутрипсихическом пространстве ПГ-клиента призвано к завершению незавершенных дел/ конфликтов и пере-договоренности по обязательствам в отношениях с умершим/ с потерей. Здесь и зарождаются осмысление, новые смыслы и опора на жизнейстойкость //

Некоторые рекомендации терапевту

1. Снижайте уровень стресса и помогайте выстраивать адаптивные копинг-стратегии.

2. В процессе чутко отмечайте возможные признаки ПТР.

Возможные этапы в терапии ПГ:

- невообразимые страдания и кажущееся отсутствие положительного исхода;

- маловероятно придание значения или поиск новых смыслов и направлений в жизни;

- адаптивные ресурсы подвержены испытанию, но не перегружены, что способствует пересмотру мира смыслов;

- период осмысления.

Особое внимание:

- разрушение Я;

- изменившиеся семейный роли;

- стигматизированная личная и семейная идентичность;

- социальные ограничения.

Взгляд, обусловленный жизнестойкостью:

- главы нашей жизни (с ушедшим/ с потерей);

- работа с композицией (?);

- разыгранный диалог (с ушедшим/ с потерей);

- совместное выстраивание смысла.

Утрата ребенка

Утрата ребенка несоизмеримо больше всех смыслов.

Однако их (смыслы/ обоснования) следует искать, чтобы хотя бы частично заполнить пустоту от утраты.

История ребенка (при суициде) часто редактируется, то есть редактируются не только обстоятельства смерти, но и всей жизни.

Вопрос от участника

«Усиливает ли собственный страх смерти состояния пролонгированного горевания?»

В моменте (незадолго после смерти/ потери) собственный страх смерти может снижаться, такое снижение может проявляться в суицидальных намерениях.

Корреляция с интенсивностью горевания вследствие пандемии Ковид-19

Пониженный уровень интенсивности горевания — на фоне времени с момента потери и на фоне отношения к умершему.

Повышенный и очень высокий уровень интенсивности горевания — на фоне нереализованных ожиданий и неразрешенных конфликтов (на максимуме).

ИТОГО

Подход смыслоориентированной терапии Горя/ Потери позволяет работать с утратами, связанными не только со смертью.

Подход ориентирован на все виды потерь.

Из обсуждений участников: «пропал без вести», потеря ребенком родителей, потеря работоспособности, потеря спортивного статуса после травмы, потеря какого-либо социально-общественного статуса, потеря имущества.

Если совсем «своими словами», то метод я поняла так:

- «вынимаем» клиента из застревания, путем «переключения» на диалог с «ожившим» ушедшим (фактически — та же, всем известная, работа с интроектом; а для того, для начала, надо Нечто «превратить» в интроект);

- в диалогах с ушедшим/ с потерей Я клиента отделяется от Нечто и укрепляется (возвращение себе - себя).

Очень упрощенно говоря: если терапевт исключительно «поддерживает» и «присоединяется» к пролонгированному гореванию, он лишь усугубляет состояние клиента.

План от Роберта:

- сбор информации, симптомов, «распаковка» клиента;

- постепенное наполнение смыслами/ осмыслением: себя, ушедшего/ потерянного, обстоятельств, подробностей, передоговор с незавершенными делами/ конфликтами - новый взгляд на всё;

- стабилизация состояния.

Важно напомнить, что речь идет не о классическом (нормальном) горевании, а о пролонгированном/ хроническом горевании (ПГ, затянувшейся скорби).

Метод смыслоориентированной терапии Горя/ Потери дает возможность рассматривать потерю/ утрату, как катализатор роста и возвращает горюющего в его жизнь, - к Жизнестойкости и Посттравматическому росту.

P. S. 

Таки хочется отметить два момента:

1. Сам факт наличия учреждения под названием «Институт проблем утраты и адаптации», директором которого является Р.Нимайер, прозрачно намекает на определенную «плачевность» состояния психотерапевтической и психоаналитической науки в России.

К сожалению, тем временем, у нас (на данный момент) ведется очередное обсуждение проекта закона «о психологической помощи населению», который не выдерживает вообще никакой критики, не имея ничего общего с реальностью.

2. Впечатляет размах, качество и глубина исследований, проводимых Институтом, часть которых была представлена на семинаре.

Представленная статистика основывается на участии нескольких сотен (!) респондентов и многолетних исследованиях.

Елена Нечаева,

психолог-психоаналитик, коуч,

автор конспекта

ВСЕ КНИГИ ЕЛЕНЫ НЕЧАЕВОЙ МОЖНО ПРИОБРЕСТИ НА САЙТЕ ИЗДАТЕЛЬСТВА RIDERO.RU

ЗАПИСЬ НА ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ (ЛЮБОЙ ГОРОД, 18+) НА САЙТЕ NEACOACH.RU