Психологическое сопровождение неизлечимых и терминальных больных: между бессознательным, этикой и присутствием

Введение: когда медицина уступает место человеку

Современная медицина способна творить чудеса — продлевать жизнь, заменять органы, бороться с болезнями, которые ещё недавно считались приговором.

Но есть предел, с которым не справится ни один препарат и ни одна операция: неизлечимость и неотвратимость смерти.

В этот момент болезнь перестаёт быть клиническим случаем и становится человеческим кризисом — кризисом смысла, идентичности, веры, любви.

Именно здесь начинается работа психолога.

Не как «утешителя» и не как «спасателя», а как свидетеля, способного выдержать присутствие рядом с человеком, который теряет не только здоровье, но и будущее.

В отличие от многих других направлений психологической помощи, здесь нет цели «исправить» или «восстановить».

Есть задача — помочь остаться человеком до самого конца.

Терминальное состояние: не диагноз, а разлом в бытии Терминальное состояние — это не просто «последняя стадия болезни».

Это радикальное изменение существования.

Пациент теряет:

• автономию (не может сам встать, есть, говорить),

• социальную роль (перестаёт быть «работником», «родителем», «партнёром»),

• телесную целостность (тело становится источником боли и чуждости),

• иногда — веру в справедливость мира.

В психоаналитической перспективе это сопряжено с кризисом нарциссизма: тело, ранее воспринимавшееся как инструмент воли и желания, превращается в тюрьму.

А бессознательное, как писал Фрейд, «не знает смерти» — оно убеждено в собственном бессмертии.

Поэтому столкновение с неизбежностью умирания вызывает не просто тревогу, а расщепление психики, требующее мощных защит. 

ЗАПИСАТЬСЯ НА ИНТЕРВИЗИЮ

Основные задачи сопровождения: от молчаливого присутствия до символизации утраты

Работа с терминальным пациентом строится не по протоколу, а по чувству.

Тем не менее, можно выделить несколько ключевых уровней вовлечения:

1. Просто быть рядом — без спешки и оценки

Многие умирающие сталкиваются с социальной изоляцией: близкие избегают разговоров, врачи говорят о цифрах, а не о страхах. Сам факт того, что кто-то готов выслушать, уже становится терапевтическим актом. Особенно если этот кто-то не пытается «успокоить», а позволяет гневу, отчаянию или молчанию быть.

2. Помочь найти слова для невыносимого

Болезнь часто лишает языка. Пациенты говорят: «Всё нормально», «Не хочу быть обузой». Задача психолога — мягко помочь выразить то, что скрыто за этими фразами: через метафоры, воспоминания, сны, даже жесты. Это не «выговориться», а акт символизации, позволяющий отделить страдание от личности.

3. Поддержать в завершении жизненного сюжета

Многие терминальные пациенты стремятся «оставить след»: написать письма, передать вещи, рассказать историю жизни. Это не ностальгия — это попытка вписать утрату в символический порядок, чтобы смерть не осталась бессмысленной дырой.

4. Не навязывать «принятие»

Принятие — не обязанность. Оно приходит только тогда, когда человек чувствует, что его ярость, протест и горе были услышаны. Без этого «примирение» становится новой формой вытеснения.

Бессознательное в терминальной фазе: регрессия, защита, символ

Столкнувшись с невозможностью интегрировать угрозу смерти, психика часто регрессирует к ранним стадиям развития: пациент становится более зависимым, эмоционально нестабильным, нуждается в постоянном контакте.

Это не «детство», а поиск последнего убежища, где ещё возможна безопасность.

Активизируются защитные механизмы:

• отрицание («Это ошибка, я выздоровею»),

• проекция («Врачи скрывают правду»),

• интеллектуализация (фокус на анализах, а не на чувствах).

Но бессознательное — не только источник страха.

Оно может даровать символические образы завершения: сны о «доме на холме», «мосте», «свете».

Задача психолога — не интерпретировать их, а сопровождать их появление, помогая найти в них личный смысл.

Контрперенос: когда психолог тоже умирает внутри

Работа с умирающими неизбежно затрагивает бессознательное самого психолога.

Его страхи, травмы утраты, представления о смерти вступают в резонанс с переживаниями пациента. Это не «слабость», а ресурс, если уметь с ним работать.

Типичные контрпереносные реакции:

• спасательная («Я должен дать надежду!»),

• отстраняющая («Не подпускать близко»),

• идентификационная («Это мог быть я»).

Без супервизии и личной рефлексии такие реакции ведут к эмоциональному выгоранию.

Психолог, который не может оплакивать своих пациентов, рискует «умереть внутри» — потерять способность к сочувствию и присутствию. 

ЗАПИСАТЬСЯ НА ИНТЕРВИЗИЮ

Этические и культурные границы: слушать, а не направлять

Вопросы «говорить ли правду о диагнозе», «можно ли обсуждать смерть», «имеет ли человек право просить об эвтаназии» — не имеют универсальных ответов.

В российской культуре часто доминирует семейная этика: решение о правде принимает семья, а не пациент.

Психолог оказывается между уважением к системе и долгом перед человеком.

Здесь важна культурная чуткость: уважать религиозные образы смерти («встреча с Богом», «очищение через страдание»), не навязывать «прощение» или «примирение», не участвовать в медицинских решениях.

Его роль — не судить, не учить, не спасать, а быть рядом с тем, что есть.

Заключение: сопровождать — значит признавать

Психологическое сопровождение терминального пациента — это, прежде всего, этическая позиция.

Она основана не на знаниях, а на готовности признать другого в его уязвимости.

В мире, где смерть табуирована, такой жест становится актом сопротивления — сопротивления одиночеству, отчуждению, обезличенности.

Как писала Элизабет Кюблер-Росс: «Мы не можем излечить всех, но мы можем заботиться о каждом».

И иногда этого достаточно — чтобы умирание стало не концом, а завершением человеческой истории, прожитой до конца. 

Список литературы

1. Балентайн, М. Терапевтическое пространство: эссе по психоанализу и медицине / пер. с англ. — М.: Когито-Центр, 2003. — 224 с.

2. Бик, Э. «Опыт кожного контейнера в раннем развитии» // Психоаналитические исследования детства. — М.: Академический проект, 2004. — С. 481–492. (Перевод статьи: Bick, E. (1968). The experience of the skin in early object-relations. International Journal of Psycho-Analysis, 49, 484–486.)

3. Бион, У. Р. Мышление: избранные работы / пер. с англ. — М.: Когито-Центр, 2004. — 288 с.

4. Варга, А. Я. Клиническая психология в паллиативной помощи // Психотерапия. — 2015. — № 6. — С. 87–93.

5. Винникотт, Д. В. Игра и реальность / пер. с англ. — М.: ACT, 2002. — 320 с.

6. Кляйн, М. Любовь, вина и репарация и другие работы / пер. с англ. — М.: Академический проект, 2001. — 416 с.

7. Кодзевников, В. Н. Этика психологического сопровождения в терминальной фазе жизни // Клиническая психология и психотерапия. — 2018. — № 2. — С. 60–68.

8. Кристева, Ю. Новые болезни души / пер. с фр. — М.: Академический проект, 2003. — 256 с.

9. Кюблер-Росс, Э. О смерти и умирании / пер. с англ. — М.: АСТ, 2007. — 320 с. (Оригинал: Kübler-Ross, E. (1969). On Death and Dying. New York: Macmillan.)

10. Лакан, Ж. Семинар. Книга XI. Четыре фундаментальных понятия психоанализа / пер. с фр. — М.: Логос, 2004. — 320 с.

11. Лапланш, Ж., Понталис, Ж.-Б. Словарь психоанализа / пер. с фр. — М.: Академический проект, 1996. — 448 с.

12. Фрейд, З. По ту сторону принципа удовольствия // Психология бессознательного. — М.: Прогресс, 1999. — С. 299–369.

13. Фрейд, З. Временное и вечное в психической жизни // Психология бессознательного. — М.: Прогресс, 1999. — С. 275–284.

14. Ялом, И. Экзистенциальная психотерапия / пер. с англ. — М.: Класс, 2007. — 608 с.

15. Юнг, К. Г. Архетип и символ / пер. с нем. — М.: АСТ, 1998. — 304 с.

Приглашаю на индивидуальные консультации и интервизии! 

Об авторе

Елена Нечаева родилась, живет и работает в Екатеринбурге. Автор книг по психологии и психоанализу, автор картин в жанре уральского андерграунда и музыкальных клипов. Ведет психолого-психоаналитическую практику с 2007-го года — в Екатеринбурге и онлайн.

ВСЕ КНИГИ ЕЛЕНЫ НЕЧАЕВОЙ МОЖНО ПРИОБРЕСТИ НА САЙТЕ ИЗДАТЕЛЬСТВА RIDERO.RU

ЗАПИСЬ НА ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ (ЛЮБОЙ ГОРОД, 18+) НА САЙТЕ NEACOACH.RU

ЗАПИСАТЬСЯ НА ИНТЕРВИЗИЮ

--- Выберите удобный способ для записи на индивидуальные, парные/ супружеские консультации (онлайн, любой город, 18 + ):

- заполнить заявку через Яндекс-Формы: https://forms.yandex.ru/cloud/68748e89068ff0d15769d141

- написать в ТГ: neacoach_bot (не бот, отвечаю лично);

- все контакты на сайте Елены Нечаевой: https://neacoach.ru/kontakty/

--- Все книги Елены Нечаевой с доставкой по России и далее (выбирайте печатный вариант): https://ridero.ru/author/nechaeva_elena_adolfovna_del5x/

--- Подпишитесь на ВК: https://vk.com/nechaevacoach

--- Добровольное «спасибо за статью» в рублях: https://tbank.ru/cf/1MDtxANOrHv