Метаанализ отсева из психотерапии: Свифт и Гринберг

Кто уходит из терапии — и почему метод лечения часто ни при чем

Перевод — Елена Нечаева + ИИ,

интерпретации — Елена Нечаева,

психолог-психоаналитик,

neacoach.ru

ИСТОЧНИК: Свифт, Дж. К., & Гринберг, Р. П. (2014). Метаанализ отсева из психотерапии с разбивкой по расстройствам и видам лечения. Journal of Psychotherapy Integration, 24(3), 193–207, свободный доступ.

Коллеги, вы можете приобрести файл статьи (то же самое, что здесь, только в PDF). О файле: 20 стр., кегль 14 и 20, А4, 500 руб. Чтобы файл со статьей стал вашим, просто напишите мне

Анонс статьи «на понятном» («перевела на психоаналитический»)

Почему клиенты уходят из терапии? И зависит ли это от того, КАКУЮ терапию вы им предлагаете?

Дорогие коллеги, мы все сталкиваемся с тем, что клиенты вдруг перестают приходить — «выпадают» из терапии. Иногда после первой встречи, иногда — после нескольких месяцев. И каждый раз это вызывает у нас тревогу, сомнения: «Что я сделал не так?», «Может, мой метод не подходит?», «А если бы я работал по-другому — он бы остался?».

Эта статья — как раз про это. Авторы провели огромную работу: проанализировали данные из 587 исследований, где участвовали десятки тысяч клиентов. Их главный вопрос был простой, но очень важный:

Разные виды терапии (когнитивно-поведенческая, психоаналитическая, ДПТ, интегративная и т.д.) — по-разному ли они «удерживают» клиентов при лечении разных расстройств?

И вот что оказалось самым интересным.

Главный вывод: В большинстве случаев — НЕТ.

Для девяти из двенадцати расстройств (включая пограничное расстройство личности, социальную фобию, обсессивно-компульсивное расстройство, горе, панические атаки и даже психотические состояния) — тип терапии практически НЕ влияет на то, уйдет клиент или останется.

Это очень важный момент. Это значит, что, скорее всего, решение клиента уйти зависит не от того, какую технику вы используете, а от чего-то другого:

• от качества терапевтического альянса (связи между вами),

• от индивидуальных особенностей самого клиента (его ожиданий, мотивации, травм),

• от ваших личных качеств как терапевта (эмпатии, надежности, способности слышать),

• или даже от внешних обстоятельств (финансы, переезд, стыд).

То есть — общие факторы (те самые, о которых говорил Розенцвейг еще в 1936 году, и которые так важны для нас, психоаналитиков) оказываются сильнее, чем конкретные техники.

Но есть три важных исключения:

1. Депрессия: Здесь интегративные подходы (те, что сочетают разные методы, гибко подстраиваясь под клиента) показали самый низкий уровень отсева — всего 10,9%. А вот КПАПТ (довольно жесткая, структурированная когнитивно-поведенческая модель) — самый высокий (23%). Это говорит о том, что для депрессивных клиентов гибкость, принятие и отсутствие жестких рамок могут быть ключом к тому, чтобы они не сбежали.

2. Расстройства пищевого поведения: Абсолютный лидер по удержанию — Диалектическая Поведенческая Терапия (ДПТ). Всего 5,9% клиентов ушли. Почему? Потому что ДПТ — это не просто техники, а целая система поддержки: четкие правила, телефонная доступность терапевта, обучение навыкам справляться с эмоциями и стрессом. Для клиентов с РПП, которые часто чувствуют себя потерянными и неуправляемыми, эта структура и безопасность — как спасательный круг.

3. ПТСР (посттравматическое стрессовое расстройство): Опять побеждают интегративные подходы (всего 8,8% отсева). А вот классическая КПТ с элементами экспозиции (когда клиента «погружают» в травматические воспоминания) — показала самый высокий отсев — 28,5%. Это не значит, что экспозиция — плохая техника. Она работает. Но без тщательной подготовки, без прочного альянса, без учета ресурсов клиента — она может быть слишком травмирующей, и клиент просто убегает, чтобы защититься.

ОБ АВТОРАХ

Джошуа К. Свифт/ Joshua K. Swift — Университет Аляски в Анкоридже (University of Alaska Anchorage), факультет психологии.

Роджер П. Гринберг/ Roger P. Greenberg — Медицинский университет штата Нью-Йорк, Апстейт (State University of New York, Upstate Medical University), кафедра психиатрии и поведенческих наук.

Коллеги, вы можете приобрести файл статьи (то же самое, что здесь, только в PDF). О файле: 20 стр., кегль 14 и 20, А4, 500 руб. Чтобы файл со статьей стал вашим, просто напишите мне

Метаанализ отсева из психотерапии с разбивкой по расстройствам и видам лечения

Предыдущие обзоры преждевременного прекращения терапии еще не исследовали, различаются ли показатели отсева между различными психотерапевтическими подходами при лечении конкретных расстройств.

Используя данные из 587 исследований, был проведен ряд метаанализов, сравнивающих показатели отсева между терапевтическими подходами для 12 отдельных категорий расстройств.

Хотя статистически значимые различия между подходами были обнаружены для депрессии [Q(9) = 22.69, p < .01], расстройств пищевого поведения [Q(7) = 14.63, p < .05] и посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) [Q(7) = 20.20, p < .01], для оставшихся 9 диагностических категорий различий выявлено не было.

Интегративные подходы показали наименьший уровень отсева при лечении депрессии и ПТСР, тогда как диалектическая поведенческая терапия (ДПТ) оказалась наиболее эффективной в удержании клиентов при лечении расстройств пищевого поведения.

Сходство показателей отсева для большинства категорий расстройств позволяет предположить, что решение клиента прекратить терапию может зависеть в большей степени от других переменных (например, общих факторов, характеристик клиента и терапевта), нежели от конкретного типа используемого лечения.

Кроме того, наши результаты подчеркивают особую полезность интегративного подхода к терапии — он показал себя наиболее устойчивой моделью для удержания клиентов, поскольку его показатель отсева был равен или лучше, чем у всех других подходов, для 11 из 12 исследованных расстройств.

Почти полвека назад Гордон Пол предложил полю искать ответ на теперь уже знаменитый вопрос: «Какое лечение, кем, наиболее эффективно для этого индивида с той конкретной проблемой и при каких обстоятельствах?» (Paul, 1967, стр. 111).

С тех пор исследователи психотерапии изучили множество методов адаптации вмешательств. Вероятно, наиболее хорошо изученным методом адаптации стало исследование эффективности терапевтических подходов, применяемых к конкретным клиентским расстройствам.

Хотя значительное количество исследований было направлено на изучение различий в эффективности лечения при разных расстройствах, до сих пор недостаточно изучено, различаются ли подходы по уровню отсева клиентов при лечении конкретных диагнозов.

Преждевременное прекращение терапии (отсев) определяется как ситуация, когда клиент в одностороннем порядке прекращает вмешательство до выздоровления от проблем, которые побудили его обратиться за помощью, и/или до завершения предусмотренного протокола вмешательства.

Хотя необходимая «доза» терапии может различаться для каждого клиента в зависимости от переживаемых проблем, поставленных целей и ожидаемого уровня улучшения, преждевременное прекращение подразумевает, что клиент бросил терапию, не завершив терапевтический процесс, не испытав существенного снижения симптомов и не вернувшись к неклиническому уровню функционирования.

В литературе существует множество способов операционализации этого понятия.

Некоторые из наиболее популярных методов включают:

• классификацию отсева на основе определенного количества сессий (например, все клиенты, посетившие менее четырех сессий, считаются выбывшими),

• невыполнение протокола лечения (например, клиент должен посетить все 12 сессий 12-сессионного курса, чтобы не считаться выбывшим),

• неявка на запланированную встречу,

• суждение терапевта (на основе своих знаний о клиенте терапевт определяет, бросил ли он терапию)

• клинически значимое изменение (клиент, который не демонстрирует надежного улучшения, переводящего его в неклинический диапазон по объективной шкале симптомов, классифицируется как выбывший).

Хотя у каждого из этих методов есть свои сильные и слабые стороны, метод, основанный на клинически значимом изменении, считается наиболее точно соответствующим определению преждевременного прекращения психотерапии.

Несмотря на разногласия в литературе относительно того, какую именно операционализацию следует использовать, негативные последствия, связанные с преждевременным прекращением, хорошо задокументированы. Исследования неизменно показывают, что выбывшие клиенты сообщают о большей степени неудовлетворенности и худших результатах лечения по сравнению с теми, кто завершил терапию.

Исследования также показывают, что терапевты часто испытывают потерю дохода и чувство неудачи или деморализации, когда клиенты преждевременно прекращают терапию.

Учитывая негативные последствия преждевременного прекращения, печально, что примерно каждый пятый клиент бросает терапию досрочно (19,7%, согласно недавнему обзору Свифта и Гринберга, 2012).

Таким образом, крайне важно, чтобы клинические исследователи и практики были знакомы с ситуациями, когда преждевременное прекращение наиболее вероятно.

В самом последнем и самом всеобъемлющем обзоре (669 исследований, представляющих данные почти 84 000 взрослых клиентов) преждевременного прекращения терапии Свифт и Гринберг (2012) провели ряд анализов модераторов, два из которых особенно актуальны для вопроса «что работает для кого».

Во-первых, они исследовали, различаются ли показатели отсева между различными терапевтическими ориентациями, включая когнитивно-поведенческие терапии, психоаналитические психотерапии, терапию, ориентированную на решение, гуманистические/ экзистенциальные/ поддерживающие психотерапии и интегративные подходы. Значимых различий между этими подходами обнаружено не было, со средними показателями от 17,3% до 20,0%.

Свифт и Гринберг также сравнили показатели преждевременного прекращения между клиентскими диагностическими категориями. Здесь было обнаружено значимое различие.

Хотя только 16,1–17,4% клиентов с психотическим расстройством, тревожным расстройством или расстройством настроения прекращали терапию преждевременно, 23,9% клиентов с расстройством пищевого поведения и 25,6% клиентов с расстройством личности бросали лечение.

Хотя эти результаты информативны, можно задаться вопросом, подходят ли определенные подходы лучше для лечения определенных расстройств. Например, меньше ли клиентов с социальной фобией бросают когнитивную терапию или поведенческую терапию, основанную на экспозиции?

Или меньше ли клиентов, страдающих депрессией, преждевременно прекращают межличностную психотерапию или краткосрочную психоаналитическую психотерапию?

Используя те же исследования и данные из метаанализа Свифта и Гринберга (2012), в данном обзоре мы сравнили показатели отсева между терапевтическими ориентациями после разделения исследований по их диагностическим категориям.

Таким образом, этот обзор включает отдельные метаанализы отсева для 12 различных групп расстройств.

Результаты этого исследования могут дать исследователям и практикам в области психотерапии лучшее понимание эффективности лечения, измеряемой по уровню преждевременного прекращения, при лечении конкретных клиентских проблем.

В большинстве категорий расстройств существует ряд эффективных методов лечения. Для клиницистов было бы ценно также учитывать показатели отсева при принятии решений о лечении. Кроме того, результаты этого исследования могут выявить ситуации с высоким риском отсева, когда применение стратегий по его снижению было бы наиболее важным.

Метод

Исследования, включенные в этот обзор, были взяты из исследований, включенных в метаанализ Свифта и Гринберга (2012). Поэтому сначала мы рассмотрим методы идентификации исследований для исходного метаанализа, а затем предоставим подробности по отбору исследований для данного обзора.

Для исходного метаанализа литература была проанализирована на предмет любых исследований, опубликованных в период с июля 1990 года по июнь 2010 года, которые сообщали о показателе отсева из психотерапии, были опубликованы на английском языке и соответствовали следующим критериям включения или исключения:

(а) включали реальных клиентов психотерапии, а не аналоги терапии;

(б) включали выборку преимущественно взрослых клиентов;

(в) не были ограничены исключительно клиентами, злоупотребляющими наркотиками или алкоголем;

(г) не были полностью посвящены клиентам, обращающимся за помощью по поводу физического заболевания;

(д) не тестировали исключительно методы самопомощи или технологические вмешательства;

(е) не были ограничены вмешательствами для пар или семей.

Для поиска литературы использовались три метода.

Первый включал поиск в базе данных PsycINFO с использованием ключевых слов: attrition, client variables, continuance, dropout, psychotherapy dropout, termination, therapist variables. Все полученные ссылки сначала просматривались на уровне аннотаций, затем, при необходимости, изучалась вся статья. Второй метод включал обзор исследований, включенных в предыдущие метаанализы результатов лечения. Третий метод — ручной просмотр восьми журналов.

Для данного обзора нас интересовало, различаются ли подходы по показателям отсева при разделении по клиентским диагнозам.

Таким образом, в обзор были включены только те исследования, в которых можно было закодировать первичный диагноз участников и конкретный метод лечения. Показатель отсева в исследовании кодировался как процент клиентов, начавших вмешательство и затем идентифицированных авторами как выбывшие, согласно их собственному методу операционализации.

Было выявлено двенадцать различных диагностических категорий. Категории кодировались на основе первичного диагноза, указанного авторами каждого исследования.

Некоторые исследования сообщали о нескольких первичных диагностических группах в своих выборках.

Исследования, в которых показатели отсева сообщались отдельно для каждой первичной диагностической группы, были включены (отдельные результаты вводились для каждой группы), а исследования, в которых показатели отсева не сообщались отдельно, были исключены из анализа.

РИСУНОК 1: Схема отбора исследований (здесь, в статье рисунка нет, но он есть — в первоисточнике; зато здесь есть описание рисунка)

Рисунок иллюстрирует процесс поиска и отбора исследований для метаанализа:

1. Первоначальный поиск выявил 669 исследований (из них 198 через ключевые слова, 323 через обзор метаанализов, 148 через ручной поиск по журналам).

2. Для данного анализа (с разбивкой по расстройствам и видам лечения) были отобраны только те исследования, в которых четко указывались: первичный диагноз клиента, конкретный тип терапевтического вмешательства, и отдельные показатели отсева для разных групп (если в исследовании было несколько групп).

3. В итоге, в данный метаанализ были включены 587 исследований из исходных 669.

После того как исследования были разделены по диагностическим категориям, для каждого исследования кодировались терапевтические подходы.

В закодированных исследованиях было выявлено тринадцать различных терапевтических подходов, включая:

• поведенческую терапию (прикладная релаксация, экспозиция и др.),
• когнитивно-поведенческую аналитическую систему психотерапии (КПАПТ),
• когнитивную терапию,
• когнитивно-поведенческую терапию,
• когнитивную обработку травмы,
• диалектическую поведенческую терапию (ДПТ),
• десенсибилизацию и переработку движением глаз (ДПДГ),
• интегративные подходы,
• межличностную психотерапию,
• психоаналитическую психотерапию,
• терапию, ориентированную на решение, 
• гуманистические/экзистенциальные/поддерживающие психотерапии.

Интегративные подходы определялись как те, которые либо были определены авторами исследования как интегративные, либо сочетали в себе множество техник, не принадлежащих исключительно одной широкой ориентации (например, клиент-центрированной или гуманистической, когнитивно-поведенческой и психоаналитической).

В некоторых случаях методы, которые можно было бы определить как интегративные (например, ДПТ, которая включает когнитивные, поведенческие и межличностные техники, а также осознанность, происходящую из восточных духовных практик и традиций), включались как отдельная группа, если для них было достаточно исследований.

Кроме того, хотя поддерживающая психотерапия имеет свои корни в психоаналитической традиции, она была включена в группу гуманистических и экзистенциальных подходов.

В отличие от психоаналитических подходов, фокусирующихся на переносе и интерпретациях, поддерживающие психотерапии концентрируются на использовании общих факторов и поддержки для достижения изменений у клиента.

Исследования из исходного метаанализа не включались в эти анализы, если не был указан конкретный терапевтический подход или если показатели отсева не сообщались отдельно, когда в исследовании включалось более одного терапевтического подхода.

Аналогично процедурам для диагностической категории, когда исследование включало сообщение о показателях отсева для более чем одного терапевтического подхода, показатели отсева регистрировались отдельно для каждого включенного подхода.

ТАБЛИЦА 1: Результаты метаанализа отсева по типу лечения и диагнозу (здесь, в статье таблицы нет, но она есть — в первоисточнике; зато здесь есть описание таблицы)

В таблице представлены средние показатели отсева (процент клиентов, прекративших терапию досрочно) для 12 категорий расстройств, разбитые по типам психотерапевтического лечения.

Для каждого типа лечения указано количество исследований (k), средний процент отсева и 95% доверительный интервал.

Также приведены статистические показатели Q (критерий гетерогенности) и p-значения, указывающие на значимость различий между подходами внутри каждой категории расстройств.

Ключевые выводы из таблицы:

1. Значимые различия между подходами были обнаружены только для трех категорий: депрессия, расстройства пищевого поведения и ПТСР.

2. Статистически значимых различий не было для следующих 9 категорий: горе, пограничное расстройство личности (ПРЛ), генерализованное тревожное расстройство (ГТР), обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), другие расстройства личности, паническое расстройство, психотические расстройства, социальная фобия и соматоформные расстройства.

После разделения исследований на 12 категорий расстройств были проведены отдельные метаанализы, сравнивающие показатели отсева между включенными терапевтическими подходами.

В каждом метаанализе выявленные терапевтические условия рассматривались как потенциальные модераторы для этой категории расстройств. В пределах каждой категории расстройств терапевтические подходы включались в анализ только в том случае, если для этого подхода было найдено не менее трех оценок отсева, полученных как минимум из трех отдельных исследований.

Этот минимальный критерий был выбран для того, чтобы сравнения основывались на средних значениях, а не на отдельных исследованиях, при этом позволяя включить максимальное количество терапевтических условий в анализ.

Для проверки различий между подходами в показателях отсева использовалась Q-статистика. Проверка различий между группами с помощью Q-теста в метаанализе аналогична проверке различий между группами с помощью дисперсионного анализа (ANOVA) в первичных исследованиях.

Тесты модераторов проводились с использованием смешанной модели, которая, по мнению Боренштейна и др. (2009), предпочтительнее по сравнению с моделью с фиксированными эффектами, когда предполагается, что исследования внутри подгрупп различаются по величине эффекта.

В смешанных моделях учитывается дисперсия между исследованиями внутри подгруппы при сравнении различий в средних значениях между подгруппами. Все анализы данных проводились с использованием компьютерной программы Comprehensive Meta-analysis.

Там, где в пределах диагностической категории были обнаружены значимые различия между подходами, проводились апостериорные попарные сравнения между каждым из терапевтических подходов.

Хотя это привело к большому количеству сравнений (и, следовательно, к более высокой вероятности ошибки I рода), мы решили не применять более строгий уровень α для апостериорных сравнений, поскольку мощность для тестирования модераторов в метаанализах часто бывает низкой.

ТАБЛИЦА 2: Попарные сравнения подходов при лечении депрессии (здесь, в статье таблицы нет, но она есть — в первоисточнике; зато здесь есть описание таблицы)

Эта таблица детализирует, какие именно терапевтические подходы статистически значимо различаются по уровню отсева при лечении депрессии.

• Интегративные подходы показали значительно более низкий отсев по сравнению с: КПАПТ, Когнитивной терапией, Полной когнитивно-поведенческой терапией, Межличностной психотерапией, Фокусированной на решении терапией, Поддерживающей психотерапией.

• КПАПТ показал значительно более высокий отсев по сравнению с: Когнитивной терапией, Интегративными подходами.

• Других статистически значимых различий между подходами обнаружено не было.

ТАБЛИЦА 3: Попарные сравнения подходов при лечении расстройств пищевого поведения (здесь, в статье таблицы нет, но она есть — в первоисточнике; зато здесь есть описание таблицы)

• Диалектическая поведенческая терапия (ДПТ) показала значительно более низкий отсев по сравнению со всеми другими семью подходами.

• Других статистически значимых различий между подходами обнаружено не было.

ТАБЛИЦА 4: Попарные сравнения подходов при лечении ПТСР (здесь, в статье таблицы нет, но она есть — в первоисточнике; зато здесь есть описание таблицы)

• Полная когнитивно-поведенческая терапия (Full CBT) показала значительно более высокий отсев по сравнению с: Прикладной релаксацией, Когнитивной терапией, Интегративными подходами, Поддерживающей психотерапией. • Поддерживающая психотерапия показала значительно более низкий отсев по сравнению с экспозиционной терапией (Exposure).

• Несмотря на то, что интегративные подходы имели самый низкий средний отсев (8.8%), их различия со всеми подходами, кроме полной КПТ, не были статистически значимыми, вероятно, из-за малого количества исследований.

Результаты

Рисунок 1 представляет идентификацию исследований из каждой из трех стратегий поиска. Из 669 исследований исходного метаанализа 587 сообщили достаточно подробностей о типе лечения, типе клиентского расстройства и показателях отсева, чтобы быть включенными в этот обзор.

Таблица 1 сообщает результаты для каждого из 12 метаанализов. Вкратце, показатели отсева не различались значимо между включенными терапевтическими подходами для девяти изученных категорий расстройств. Категории с незначимыми результатами включали горе, ПРЛ, ГТР, ОКР, другие расстройства личности, паническое расстройство, психотические расстройства, социальную фобию и соматоформные расстройства.

Напротив, значимые различия в показателях отсева были обнаружены для трех оставшихся категорий расстройств.

Для депрессии в сравнение было включено десять различных терапевтических подходов. В этой диагностической категории показатели отсева варьировались от 10,9% для интегративных подходов до 23,0% для КПАПТ.

Интегративные подходы имели значительно более низкие показатели отсева, чем КПАПТ, когнитивная терапия, когнитивно-поведенческая терапия, межличностная психотерапия, терапия, ориентированная на решение, и поддерживающая психотерапия.

КПАПТ имел значительно более высокие показатели отсева, чем когнитивная терапия и интегративные подходы. Других значимых различий между модальностями лечения обнаружено не было.

Сравнение восьми терапевтических подходов было проведено для категории расстройств пищевого поведения. В этой диагностической категории показатели отсева варьировались от 5,9% для ДПТ до 28,4% для интегративных подходов.

ДПТ имела значительно более низкие показатели отсева, чем каждая из семи других включенных в анализ категорий лечения. Других значимых различий обнаружено не было.

Наконец, для лечения ПТСР сравнивались восемь подходов. В этой диагностической категории показатели отсева варьировались от 8,8% для интегративных подходов до 28,5% для полной КПТ.

Полная КПТ для ПТСР приводила к значительно более высоким показателям отсева по сравнению с прикладной релаксацией, когнитивной терапией, интегративными подходами и поддерживающей психотерапией.

Кроме того, поддерживающая психотерапия приводила к значительно более низким показателям отсева по сравнению с экспозицией для ПТСР. Хотя показатели отсева для интегративных подходов были намного ниже, чем для всех других подходов, различия были статистически значимыми только по сравнению с полной КПТ.

Это может быть связано с низкой мощностью из-за небольшого числа исследований по интегративным подходам, включенных в этот набор анализов.

Обсуждение

Целью этого метаанализа было исследовать, различаются ли подходы по показателям отсева для 12 различных диагностических категорий. Отдельные анализы модераторов показали отсутствие различий в показателях отсева между подходами для девяти групп расстройств, включая горе, ПРЛ, ГТР, ОКР, другие расстройства личности, паническое расстройство, психотические расстройства, социальную фобию и соматоформные расстройства.

Хотя различия в результатах между подходами для этих расстройств могут существовать или нет, результаты этого метаанализа не выявили свидетельств того, что подходы различаются по показателям преждевременного прекращения.

Одно из возможных объяснений этого результата заключается в том, что, по крайней мере для этих расстройств, возможно, общие факторы (например, терапевтический альянс, наличие рационального объяснения проблемы и метода лечения, в который верит клиент), а не специфические техники, достаточны для того, чтобы удерживать клиентов в терапии.

В отличие от незначимых результатов для 9 из 12 диагностических категорий, вмешательства различались по показателям преждевременного прекращения для депрессии, расстройств пищевого поведения и ПТСР.

Для депрессии самый низкий средний показатель отсева был также обнаружен среди интегративных подходов — всего 10,9%, тогда как самый высокий средний показатель отсева был обнаружен при лечении по методу КПАПТ (23,0%).

Одно из возможных объяснений этих результатов заключается в том, что клиенты с депрессией считают интегративный подход более легким для завершения, чем КПАПТ, а также многие другие подходы к лечению депрессии.

Этот вывод, по-видимому, предполагает, что открытость в используемых техниках и подходах может быть наилучшим вариантом при работе с клиентами, страдающими депрессией.

Другими словами, вместо того чтобы думать, какое лечение работает для этого расстройства, клиницисты должны рассматривать, какой подход или набор подходов может работать для конкретного клиента.

ДПТ при лечении расстройств пищевого поведения имела гораздо более низкие средние показатели отсева (5,9%) по сравнению с другими методами лечения (от 22,8% до 28,4%).

Хотя ДПТ интегрирует идеи и техники из других подходов, это очень структурированное, мануализированное лечение с установленной продолжительностью, что связано с более низкими показателями преждевременного прекращения.

Дополнительные компоненты ДПТ, такие как строгие поведенческие рекомендации, доступность телефонных консультаций и четыре модуля навыков (осознанность, толерантность к дистрессу, регуляция эмоций и межличностная эффективность), могут быть особенно полезны для помощи клиентам с расстройствами пищевого поведения в завершении лечения.

Аналогично результатам для депрессии, интегративные подходы показали самые низкие средние показатели отсева при лечении ПТСР. После интегративных подходов относительно более низкие показатели преждевременного прекращения (от 12,1% до 16,9%) для клиентов с ПТСР были обнаружены при прикладной релаксации, когнитивной терапии, поддерживающих подходах и ДПДГ.

Напротив, самые высокие показатели преждевременного прекращения при ПТСР были обнаружены при полной когнитивно-поведенческой терапии (28,5%), за ней следуют экспозиция (23,2%) и когнитивная обработка травмы (23,7%). Каждый из этих трех методов лечения имеет сильный компонент экспозиции.

Хотя экспозиция была признана высокоэффективной для снижения симптомов ПТСР, клиницисты должны быть осведомлены о том, что без надлежащей подготовки эта техника может повысить тревожность клиентов, что приведет к их преждевременному уходу.

Ограничения

Следует отметить ряд ограничений текущего обзора. Посредством серии метаанализов мы смогли сравнить показатели отсева между терапевтическими подходами для 12 различных категорий расстройств.

Хотя некоторые из включенных в эти метаанализы исследований проводили прямые сравнения между терапевтическими условиями, во многих исследованиях включалось только одно терапевтическое условие.

Чтобы быть более инклюзивными в отношении исследований и сравнивать несколько подходов одновременно, мы провели анализы модераторов, классифицируя терапевтические подходы как подгруппы, а не пытаясь вычислить сравнения величин эффекта между всеми возможными группами лечения.

Учитывая, что не все терапевтические подходы сравнивались в рамках одних и тех же исследований, возможно, что некоторые различия в показателях отсева могут быть обусловлены другими переменными, которые различались между исследованиями, а не вариациями в терапевтическом подходе.

Мы попытались изучить возможность того, что различия между исследованиями в их характеристиках могут объяснить некоторые результаты, сравнив подходы или исследования по наличию девяти различных факторов риска отсева (например, уровень контроля в исследовании, мануализация лечения и определение отсева).

Этот обзор также ограничен тем, что мы попытались изучить только, существуют ли различия в отсеве между терапевтическими подходами. Выявление различий важно, потому что оно дает представление о ситуациях, когда клиницисты должны быть осведомлены о том, что их клиенты могут иметь более высокий риск ухода.

Однако это исследование не пыталось выявить причины различий или сходств в отсеве. Значительный объем исследований был направлен на выявление причин, по которым клиенты дают преждевременно прекращают терапию, а также переменных, коррелирующих с более высокими показателями преждевременного прекращения; однако мало исследований пытались выявить фактические причинные факторы.

Кроме того, важно признать, что не все случаи отсева представляют собой неудачу терапии. Некоторые клиенты могут прекратить встречи с одним терапевтом преждевременно просто потому, что переезжают в новое место, а другие могут бросить лечение, потому что достигли некоторых первоначальных успехов и удовлетворены достигнутым уровнем улучшения.

Тем не менее, следует признать, что в большинстве случаев клиенты, преждевременно прекращающие терапию, сообщают о большей степени неудовлетворенности и худших результатах лечения по сравнению с теми, кто завершает терапию.

В этом обзоре мы кодировали отсев на основе классификаций отдельных авторов исследований. Вероятно, некоторые клиенты, которые были классифицированы как выбывшие в любом конкретном исследовании, не были бы признаны выбывшими по стандартам другого исследования.

Действительно, Свифт и Гринберг (2012) обнаружили, что показатели отсева действительно значительно различаются в зависимости от метода операционализации. Для этого обзора использование разных определений было бы проблематичным, если бы существовали какие-то систематические различия между терапевтическими условиями.

Однако обзор данных, представленных в столбце «Определение» в таблицах факторов риска, указывает, что это не так.

Этот обзор также ограничен небольшим количеством исследований, включенных для некоторых терапевтических условий. Мы решили включать только те условия лечения, для которых было не менее трех исследований на условие, чтобы позволить проводить сравнения между подходами на основе средних значений, а не отдельных исследований, при этом включая как можно больше методов лечения в наши анализы.

Хотя это число невелико, оно сопоставимо с тем, что часто наблюдается в других метаанализах в этой области. Однако важно признать, что при включении данных из меньшего числа исследований мощность для обнаружения различий ниже, а индивидуальные характеристики исследования с большей вероятностью влияют на результаты.

Выводы

В этом обзоре мы обнаружили, что изученные терапевтические подходы не различаются по показателям преждевременного прекращения при лечении горя, ПРЛ, ГТР, ОКР, панического расстройства, расстройств личности, отличных от ПРЛ, психотических расстройств, социальной фобии или соматоформных расстройств.

Напротив, изученные терапевтические подходы действительно различались по показателям отсева при лечении депрессии, расстройств пищевого поведения и ПТСР. Эти результаты имеют важные последствия для будущих исследований и клинической практики.

Во-первых, результаты этого обзора могут информировать процесс принятия решений о лечении, особенно для категорий расстройств, где были обнаружены значимые различия. В дополнение к рассмотрению результатов эффективности при принятии решений о лечении, практикующие врачи теперь также могут учитывать показатели отсева.

Даже если лечение высокоэффективно, оно будет бесполезно, если многие клиенты не смогут его завершить. Решения о лечении могут быть наиболее уместными, когда учитываются обе переменные (показатели отсева и результаты).

Клиницисты могут захотеть уделять особое внимание показателям отсева при принятии решений, особенно когда они работают с клиентами, которых они подозревают в более высоком риске ухода.

Хотя многие клиницисты могут не захотеть или не иметь возможности изменить свой терапевтический подход только на основе показателей преждевременного прекращения, существует ряд предложений по снижению преждевременного прекращения независимо от ориентации.

Учитывая, что интегративные подходы показали самые низкие показатели отсева при депрессии и ПТСР, терапевты, оставаясь верными своей теоретической ориентации, могут рассмотреть возможность включения некоторых техник из других ориентаций, которые могут сделать лечение более приемлемым или приятным для клиентов (например, сосредоточение на общих факторах, добавление осознанности или центрирующих компонентов).

Конкретные техники, которые можно включить, могут основываться на суждениях клинициста о потребностях клиента, а также на ожиданиях и предпочтениях клиента.

Во-вторых, независимо от ориентации, результаты этого исследования могут помочь клиницистам определить ситуации, когда стратегии снижения отсева будут наиболее полезны. Был выявлен ряд эффективных стратегий снижения отсева.

Клиницисты могут приложить особые усилия для использования этих стратегий при применении метода лечения, который может иметь более высокий показатель отсева, специфичный для данного расстройства.

Наконец, результаты этого обзора могут служить ориентиром для тех, кто разрабатывает или тестирует новые терапевтические подходы. Например, разработчик нового подхода к лечению социальной фобии должен быть осведомлен о том, что показатели отсева для существующих подходов, включенных здесь, варьировались примерно от 15% до 20%.

Если для вновь разработанного лечения будет обнаружен более высокий показатель отсева, разработчик может захотеть доработать подход, чтобы он был более приемлемым для клиентов.

КОНЕЦ СТАТЬИ

Коллеги, вы можете приобрести файл статьи (то же самое, что здесь, только в PDF). О файле: 20 стр., кегль 14 и 20, А4, 500 руб. Чтобы файл со статьей стал вашим, просто напишите мне

НА МОЙ ВЗГЛЯД: что из статьи полезно и интересно психоаналитикам — и что может вызвать дискуссии

Полезное и интересное:

1. Подтверждение силы общих факторов. Главный вывод статьи — для большинства расстройств (включая пограничное, социальную фобию, ОКР, горе) тип терапии не влияет на отсев. Это мощное подтверждение того, что психоаналитики всегда подчеркивали: качество альянса, эмпатия, надежность терапевта и создание безопасного пространства важнее конкретных техник. Это не просто теория — это статистика на 587 исследованиях.

2. Интегративный подход как «золотая середина». Авторы выделяют интегративные подходы как самые эффективные по удержанию клиентов при депрессии и ПТСР. Для психоаналитиков это сигнал: гибкость и готовность адаптироваться к клиенту (в рамках этики и теории) — не предательство, а признак зрелости. Можно оставаться верным психоанализу, но добавлять элементы поддержки, структуры или осознанности, если это помогает клиенту остаться.

3. Конкретные риски при работе с травмой. Статья показывает, что жесткие экспозиционные техники (часто используемые в КПТ для ПТСР) имеют самый высокий уровень отсева (28,5%). Это важное предупреждение: работа с травмой требует особой осторожности. Психоаналитики, работающие с травмой через перенос и интерпретацию, могут увидеть в этом подтверждение своей осторожной, постепенной тактики.

4. Отсев — не всегда провал. Авторы напоминают, что клиенты уходят не только из-за «плохой» терапии. Иногда — потому что достигли своего, потому что переезжают, или потому что терапия «сработала» быстрее, чем ожидалось. Это снимает с терапевта часть вины и позволяет взглянуть на отсев более объективно.

Что может вызвать дискуссии:

1. «Метод не важен» — опасное упрощение? Хотя данные показывают, что для 9 из 12 расстройств метод не влияет на отсев, это не значит, что метод не влияет на результат. Психоаналитики могут возразить: важно не просто удержать клиента, а глубоко проработать проблему. Долгосрочная аналитическая работа может иметь более высокий отсев, но и более стойкий терапевтический эффект. Статья измеряет «удержание», а не «качество изменений».

2. Критерий отсева — слишком механистичен. Авторы используют определения отсева, данные в каждом исследовании (часто — просто «не пришел на N-ную сессию»). Психоаналитики знают, что прерывание терапии может быть частью процесса (например, acting out, проверка границ). Такой «отсев» не всегда означает провал, а иногда — важный этап в работе. Статья не учитывает эту клиническую глубину.

3. Почему ДПТ так хороша при РПП? Диалектическая поведенческая терапия показала рекордно низкий отсев (5,9%) при расстройствах пищевого поведения. Психоаналитики могут задаться вопросом: не связано ли это с тем, что ДПТ предлагает структуру и контроль — то, чего так жаждут клиенты с РПП? И не означает ли это, что в некоторых случаях (особенно при тяжелых расстройствах саморегуляции) структура важнее свободной ассоциации? Это может вызвать споры о границах применимости классического психоанализа.

4. Роль интерпретации и переноса. В статье поддерживающая терапия (которая фокусируется на общих факторах, а не на интерпретации переноса) показала хорошие результаты по удержанию. Это может породить дискуссию: не приводит ли глубокая работа с бессознательным и переносом к более высокому риску отсева? И если да, то как найти баланс между глубиной и удержанием?

Статья — напоминание о важности гибкости, альянса и понимания потребностей конкретного клиента.

Она дает статистическую опору тому, что мы и так знаем: человеческая встреча важнее метода.

Но она же ставит сложные вопросы о том, как совместить глубину аналитической работы с необходимостью удерживать клиента в терапии.

Коллеги, вы можете приобрести файл статьи (то же самое, что здесь, только в PDF). О файле: 20 стр., кегль 14 и 20, А4, 500 руб. Чтобы файл со статьей стал вашим, просто напишите мне

Об авторе

Елена Нечаева родилась, живет и работает в Екатеринбурге. Автор книг по психологии и психоанализу, автор картин в жанре уральского андерграунда и музыкальных клипов. Ведет психолого-психоаналитическую практику с 2007-го года — в Екатеринбурге и онлайн.

ВСЕ КНИГИ ЕЛЕНЫ НЕЧАЕВОЙ МОЖНО ПРИОБРЕСТИ НА САЙТЕ ИЗДАТЕЛЬСТВА RIDERO.RU

ЗАПИСЬ НА ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ (ЛЮБОЙ ГОРОД, 18+) НА САЙТЕ NEACOACH.RU