Ирвинг Кирш - о Боли

Ожидание — сила, формирующая саму реальность боли (Кирш так не говорил, но допустим...)

Перевод — Елена Нечаева + ИИ,

интерпретации — Елена Нечаева, психолог-психоаналитик,

neacoach.ru

Коллеги, вы можете приобрести файл с данной статьей (всё то же самое, только в PDF). Данные файла: А4, кегль 14 и 20, 13 стр., цена — 500 руб. Для приобретения файла просто напишите мне

ДИСКЛЕЙМЕР

Автор настоящего перевода и интерпретаций не является сторонником и не приветствует применение каких-либо фармакологических препаратов в рамках психоаналитической практики.

Психоанализ как метод глубинной психотерапии фокусируется на работе с бессознательным, переносом, контрпереносом, внутренними конфликтами и символическим значением симптомов. Его терапевтический эффект достигается через вербальный процесс, а не через биологическое воздействие на мозг или тело.

Упоминание препаратов в переведенном тексте служит исключительно целям точной передачи содержания оригинальной научной статьи, посвященной исследованиям Ирвинга Кирша. Это не является рекомендацией к их использованию, а лишь отражает контекст обсуждаемых исследований.

Любое решение о назначении медикаментозной терапии должно приниматься исключительно лечащим врачом (психиатром, неврологом, терапевтом) в рамках соответствующей медицинской специальности и с учетом индивидуальных показаний и противопоказаний пациента. Психоаналитик не должен назначать, отменять или корректировать медикаментозное лечение.

ВВЕДЕНИЕ

Боль — это универсальный опыт, который может проявляться в различных формах и быть острой или хронической. Экспериментальная боль, например, вызванная тепловым воздействием, помогает нам лучше понять природу болевого опыта, поскольку она вызывает у участников кратковременную, но выраженную центральную сенситизацию.

Центральная сенситизация считается ключевым механизмом, лежащим в основе развития и поддержания хронической боли, и определяется как чрезмерно усиленная передача ноцицептивных сигналов в центральной нервной системе. Ожидания могут влиять на воспринимаемую интенсивность боли и эффективность лечения.

Работы Ирвинга Кирша в области экспериментальной боли внесли значительный вклад в наше понимание того, каким образом ожидания влияют на восприятие боли. В данной статье мы представляем некоторые знаковые исследования Кирша в этой области и обсуждаем их (клинические) последствия.

Авторы: Косима Лохер и Хелен Кёхлин

Косима Лохер/ Cosima Locher, PhD — Университетская больница Цюриха; Университет Плимута, Плимут, Великобритания/

Хелен Кёхлин/ Helen Koechlin, PhD — Университет Цюриха, Швейцария; детская университетская больница Цюриха; детская больница Бостона, Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс, США/

Ирвинг Кирш/ Irving Kirsch (род.1943)

Американский психолог, один из ведущих мировых исследователей в области плацебо-эффектов, антидепрессантов и гипноза. В настоящее время он заместитель директора Программы по изучению плацебо и лектор медицинского факультета Гарвардской медицинской школы и Медицинского центра Бет-Израэль. Также является почетным профессором психологии университетов Халла, Плимута (Великобритания) и Коннектикута (США).

Кирш получил докторскую степень в Университете Южной Калифорнии (1975). Еще в студенческие годы он прославился необычным проектом — альбомом «Пропавшие ленты Белого дома», созданным совместно с журналом National Lampoon на основе монтажа речей Ричарда Никсона во время Уотергейтского скандала. Альбом был номинирован на «Грэмми» в 1974 году.

Научный вклад Кирша огромен: он автор теории «ожидаемого ответа» (response expectancy), утверждающей, что наши ощущения и физиологические реакции во многом определяются нашими ожиданиями. Эта теория легла в основу понимания механизмов плацебо и гипноза, которые Кирш называет «недезинформирующими плацебо».

Особую известность и споры вызвали его мета-анализы эффективности антидепрессантов. Получив доступ к полным данным FDA, Кирш показал, что средний эффект препаратов клинически незначим и в основном объясняется плацебо. Его книга «Новые лекарства императора» (2009) стала бестселлером и повлияла на клинические рекомендации в Великобритании. В 2019 году он призвал к осторожному назначению антидепрессантов, пока их польза не будет доказана превосходящей риски.

Автор более 200 научных статей и 10 книг, Кирш продолжает формировать современное понимание того, как вера и ожидание пациента влияют на исцеление.

ИСТОЧНИК: Лохер, К., Кёхлин, Х. Влияют ли ожидания на боль? Признание вклада Ирвинга Кирша в наше понимание боли / К. Лохер, Х. Кёхлин // American Journal of Clinical Hypnosis. — 2023. — Т. 65, № 3. — С. 211–222. — DOI: 10.1080/00029157.2022.2121677, свободный доступ

Коллеги, вы можете приобрести файл с данной статьей (всё то же самое, только в PDF). Данные файла: А4, кегль 14 и 20, 13 стр., цена — 500 руб. Для приобретения файла просто напишите мне

Ожидания влияют на боль? Признание вклада Ирвинга Кирша в наше понимание боли

Введение

Боль — это универсальный человеческий опыт. Каждый из нас время от времени сталкивается с ней. Международная ассоциация по изучению боли (IASP) определяет боль как «неприятный сенсорный и эмоциональный опыт, связанный или напоминающий опыт, связанный с фактическим или потенциальным повреждением тканей».

Боль может быть острой — она выполняет защитную функцию, сигнализируя нам о необходимости прекратить действие, причиняющее вред (например, убрать руку от горячей плиты). Острая боль длится секунды, минуты, дни или недели.

Хроническая же боль определяется как боль, которая длится или рецидивирует три месяца и более. Это распространенное и изнурительное состояние, затрагивающее около 20% населения.

Наиболее частыми формами являются головная боль, мигрень и мышечно-скелетные боли, такие как хроническая боль в пояснице. Хроническая боль ассоциируется со снижением качества жизни, пропусками работы, семейными проблемами и огромными затратами для системы здравоохранения.

Важно понимать, что боль — это всегда личный опыт, на который влияют биологические, социальные и психологические факторы. Это определение во многом основано на биопсихосоциальной модели боли.

В области как острой, так и хронической боли работа Ирвинга Кирша оказала существенное и клинически значимое влияние.

В этой статье мы рассмотрим лишь часть его богатого научного наследия, сосредоточившись на ключевых исследованиях и их влиянии на будущие изыскания и клиническую практику.

Прежде всего, Кирш был пионером в области экспериментальной индукции боли. Он одним из первых стал использовать парадигму тепловой боли для изучения плацебо-эффектов, что позволяет точно определить порог болевой чувствительности и болевой толерантности участника.

Экспериментальная боль как инструмент познания

Исследования, проводимые Киршем в области экспериментальной боли, значительно углубили наше понимание различных переменных, влияющих на болевой опыт. Кроме того, что парадигма тепловой боли хорошо валидирована и стандартизирована, она также способна вызывать у здоровых участников кратковременную, но выраженную центральную сенситизацию.

Центральная сенситизация определяется как «повышение синаптической эффективности в ноцицептивных путях центральной нервной системы и/или снижение нисходящего торможения боли, что приводит к ее усилению». По сути, центральная нервная система начинает чрезмерно эффективно передавать болевые сигналы и менее эффективно их подавлять.

В результате возникают болевые ощущения, которые по амплитуде, продолжительности и пространственному распространению превышают ожидаемые в нормальных условиях. Центральная сенситизация считается ключевым механизмом в развитии и поддержании хронической боли.

Таким образом, понимание факторов, с ней связанных, крайне важно. Работа Кирша не только повлияла на исследования плацебо, но и углубила наше понимание этого ключевого механизма хронической боли.

Как ожидания влияют на боль? Ключевые исследования Кирша и его коллег

В своей знаковой работе 1999 года Кирш и его коллеги поставили целью изучить два фактора, которые могут способствовать плацебо-анальгезии при экспериментально вызванной тепловой боли: желание пациента, чтобы лечение значительно облегчило боль, и ожидание того, что после приема плацебо боль действительно уменьшится.

Участникам сказали, что они тестируют новый местный анестетик под названием «Триварикаин». Чтобы сформировать ожидания, им сообщили, что в ходе эксперимента будут использоваться растворы разной концентрации, и ни участники, ни исследователи не знают, какой раствор находится в какой бутылочке.

Затем одной группе внушали сильное желание облегчения боли, говоря, что им предстоит перенести 30 самых болезненных проб, и это будет трудно вынести, если препарат не сработает. Другой группе внушали слабое желание, сообщая, что, несмотря на высокую боль, испытаний всего шесть, и большинству участников это дается легко.

Результаты были однозначны: именно ожидание, а не желание, вносило основной вклад в величину плацебо-анальгезии. Более того, эффект плацебо, оцененный по воспоминаниям об интенсивности боли (спустя две минуты после воздействия), был более чем в три раза сильнее, чем эффект, оцененный по непосредственным ощущениям во время боли. Авторы заключили, что эти результаты окончательно устанавливают ожидание как причинный фактор плацебо-анальгезии.

Эта статья, цитируемая более 640 раз, вдохновила множество последующих исследований. Например, в 2001 году (при участии Кирша как старшего автора) было показано, что ожидание боли опосредует связь между депрессией и болевым опытом, а также частично опосредует связь между катастрофизацией и болью.

Роль ожиданий в гипнотической анальгезии

Ожидания влияют не только на общий болевой опыт, но и на эффективность гипнотической анальгезии. Три исследования Кирша и его коллег внесли существенный вклад в понимание того, как ожидания опосредуют эффект гипноза и плацебо при экспериментальной боли.

В одном из таких исследований здоровые участники были разделены на три группы: две экспериментальные и одну контрольную. В одной экспериментальной группе сначала применялся плацебо-раствор, затем — негипнотические воображаемые внушения обезболивания, и, наконец, — гипнотические внушения. Во второй группе порядок был обратным: сначала внушения, потом плацебо. Контрольная группа не получала никакого вмешательства.

Ключевой вывод: Гипнотические и негипнотические внушения не сильно отличались друг от друга по эффективности и были значительно эффективнее, чем отсутствие лечения. Однако самое важное — снижение боли во всех группах опосредовалось ожиданиями, измеренными как ожидаемая интенсивность боли перед каждым испытанием.

Для клинической практики это имеет огромное значение. Это означает, что перед назначением обезболивающего препарата врач может и должен спросить пациента: «Как вы думаете, поможет ли вам это лекарство? Ожидаете ли вы побочных эффектов?». Если пациент выражает сомнения, врач имеет возможность серьезно отнестись к этим сомнениям и подробнее объяснить, почему препарат может быть полезен, тем самым формируя реалистичные ожидания.

А что насчет реальных пациентов?

Работа Кирша в области экспериментальной боли легла в основу перевода этих знаний в сферу клинической боли. В серии исследований Вазе и его коллег было показано, что у пациентов с синдромом раздраженного кишечника (СРК) желание облегчения боли играет более важную роль, чем у здоровых участников лабораторных экспериментов, и вместе с ожиданием объясняет до 81% дисперсии боли.

Ожидания в фармакологическом лечении

Другое важное исследование, вдохновленное работой Кирша, сравнивало плацебо-анальгезию при двойном слепом и обманном (дезинформирующем) введении плацебо.

Три группы пациентов после торакальной операции получали инфузию физиологического раствора, но с разными инструкциями:

• Группа 1 (естественное течение): Им не говорили, что раствор обладает обезболивающим эффектом.

• Группа 2 (двойной слепой): Им сказали, что раствор может быть либо обезболивающим, либо плацебо (50/50).

• Группа 3 (обманная): Им сказали, что раствор — это мощное обезболивающее (хотя на самом деле шанс получить реальный анальгетик был также 50/50).

Результаты были поразительны: Несмотря на одинаковый уровень боли во всех группах, разные инструкции, формирующие разный уровень ожиданий, привели к значительному снижению потребления опиоидов. Плацебо создало реальный анальгетический эффект. Более того, эффект был сильнее в группе, которая была уверена, что получает мощное обезболивающее, по сравнению с группой, которая лишь надеялась на это. Это подтвердило предсказание Кирша: обманное введение плацебо создает более сильный эффект, чем классическое двойное слепое, из-за различий в ожиданиях.

Для клинической практики эти выводы критически важны, особенно на фоне эпидемии злоупотребления опиоидами. Они указывают на необходимость поиска новых (дополнительных) методов лечения, чтобы снизить дозы опиоидов. Клинические рекомендации уже давно советуют использовать неопиоидные анальгетики в качестве первой линии терапии.

Можно ли использовать ожидания в лечении? Открытые плацебо

Исследования показали мощные эффекты плацебо при различных хронических болях, особенно при СРК и хронической боли в пояснице. Группа ученых под руководством Кирша решила проверить, можно ли использовать плацебо без обмана. Так родилось понятие «открытое плацебо» (ОП) — плацебо, которое пациент принимает, зная, что это инертное вещество, но при этом получая подробное объяснение механизмов действия плацебо.

В рандомизированном контролируемом исследовании 83 взрослых с хронической болью в пояснице получали стандартное лечение (TAU) либо стандартное лечение плюс ОП в течение 3 недель. Результаты были впечатляющими: Группа TAU + ОП показала значительно большее снижение боли и болевой инвалидности по сравнению с группой, получавшей только TAU. Размер эффекта был большим. Более того, когда группе TAU позже также назначили ОП, они показали сопоставимое улучшение. Прием обезболивающих препаратов значительно снизился у двух третей участников, принимавших ОП.

Это исследование вызвало огромный интерес и дискуссии. В последующем 5-летнем наблюдении было показано, что достигнутое снижение боли и инвалидности сохранялось. Потребление лекарств продолжало снижаться, а пациенты все чаще прибегали к альтернативным, нефармакологическим методам управления болью. На вопрос, согласились бы они снова принимать ОП, если бы их врач назначил, 65% ответили «да», что говорит о высокой приемлемости такого подхода для пациентов.

Клинические последствия работы Кирша

Идея о том, что ожидания относительно успеха лечения могут быть важным фактором для пациентов с хронической болью, начала набирать обороты в конце 1990-х годов. Исследования показали, что предварительные ожидания пациента предсказывают улучшение функции после массажа, акупунктуры или когнитивно-поведенческой терапии. Пациенты с более высокими ожиданиями сообщали о большей толерантности к активности, несмотря на боль, о более высоком качестве жизни, меньшей катастрофизацией и лучшей способности справляться с болью.

Так влияют ли ожидания на болевой опыт?

Да, безусловно!

В заключение, ожидания играют значительную роль в переживании боли и связанной с ней инвалидности, а также в прогнозировании успеха лечения. Вклад Кирша в эту область критически важен для понимания того, какие ожидания формируют пациенты относительно своего будущего состояния или эффективности нового лечения. Учитывая, что хроническая боль — одно из самых дорогостоящих состояний и главная причина потери трудоспособности, крайне важно понять, какое лечение работает для кого. Оценка (и, возможно, корректировка) ожиданий пациентов может стать ключевым механизмом в этом процессе.

КОНЕЦ СТАТЬИ

Коллеги, вы можете приобрести файл с данной статьей (всё то же самое, только в PDF). Данные файла: А4, кегль 14 и 20, 13 стр., цена — 500 руб. Для приобретения файла просто напишите мне

НА МОЙ ВЗГЛЯД

Что важно и интересно для психоаналитиков:

1. Центральная роль психики в формировании соматического опыта. Статья подтверждает, что боль — это не просто биологический сигнал, а личный опыт, формируемый психологическими факторами, в первую очередь ожиданиями. Это напрямую перекликается с фундаментальным психоаналитическим постулатом о том, что психика (бессознательное, аффекты, фантазии) играет решающую роль в формировании телесных симптомов и соматических переживаний. Работа Кирша предоставляет эмпирические, экспериментальные доказательства этого тезиса.

2. Механизм "ожидаемого ответа" (response expectancy) как научный аналог психоаналитического понимания. Теория Кирша гласит, что то, что человек ожидает почувствовать, напрямую влияет на то, что он фактически чувствует. Для психоаналитика это звучит как описание того, как бессознательные установки, убеждения и фантазии формируют реальность переживания. Это научное обоснование того, что внутренний мир пациента активно конструирует его внешнюю (в том числе телесную) реальность.

3. Клиническая значимость терапевтического альянса и "установки" на лечение. Статья подчеркивает, что успех лечения (даже фармакологического) во многом зависит от того, верит ли пациент в его эффективность. Это напрямую указывает на важность терапевтического альянса и установки на выздоровление — ключевых элементов любой психотерапии, включая психоанализ. Вопросы типа "Как вы думаете, поможет ли вам это лекарство?" становятся не просто вежливостью, а важным диагностическим и терапевтическим инструментом.

4. Плацебо как "недезинформирующий" механизм (в контексте гипноза). Идея Кирша о том, что гипноз — это "недезинформирующее плацебо", интересна. Она смещает фокус с мистификации на силу убеждения и ожидания. Для психоаналитика это может быть прочитано как подтверждение того, что изменение внутреннего состояния (через интерпретацию, проработку, перенос) может напрямую влиять на физиологию, без необходимости "обманывать" пациента.

5. Практика "открытого плацебо" (Open-Label Placebo - OLP) как этическая альтернатива. Самый революционный вывод — эффективность плацебо даже тогда, когда пациент знает, что это "пустышка". Это разрушает стереотип, что для психосоматического эффекта нужна ложь. Для психоаналитика это означает, что честный диалог о механизмах исцеления, включая роль психики, может быть мощным терапевтическим инструментом. Это этически приемлемый способ использовать силу разума.

6. Связь между эмоциональным состоянием (депрессия, катастрофизация) и болью. Статья упоминает, что ожидание боли опосредует связь между депрессией и болевым опытом. Это подтверждает психоаналитическое понимание о том, что аффективные состояния (тревога, депрессия, чувство безнадежности) не просто сопутствуют боли, а активно участвуют в ее генезе и поддержании.

Что могло бы вызвать дискуссии с точки зрения психоанализа:

1. Редукционизм: Сводится ли всё к "ожиданиям"? Психоанализ рассматривает соматизацию как сложнейший процесс, в котором участвуют вытесненные конфликты, травматические переживания, защитные механизмы (например, конверсия), перенос и контрперенос. Теория "ожидаемого ответа", хотя и мощная, может показаться слишком упрощенной. Психоаналитик спросит: А откуда берутся эти ожидания? Являются ли они поверхностными убеждениями или коренятся в глубинных, бессознательных структурах личности? Можно ли изменить ожидание, не проработав лежащий в его основе конфликт?

2. Игнорирование бессознательного. Ключевое понятие психоанализа — бессознательное — в статье не упоминается. Ожидания Кирша — это в основном сознаваемые или легко вербализуемые установки. Психоаналитик возразит, что самые мощные "ожидания", формирующие тело и симптом, часто являются бессознательными и недоступны для прямого опроса ("Как вы думаете, поможет ли вам это лекарство?"). Их нужно раскрывать через анализ переноса, сновидений, свободных ассоциаций.

3. Поверхностность интервенций. Предложение "объяснить пациенту, почему препарат может быть полезен, чтобы сформировать реалистичные ожидания" может показаться психоаналитику поверхностной когнитивной техникой. Психоанализ стремится к глубинным, структурным изменениям личности, а не к коррекции отдельных убеждений. Можно ли действительно изменить глубоко укоренившееся ожидание боли или неизлечимости простым рациональным объяснением?

4. Этика "открытого плацебо": манипуляция или просвещение? Хотя OLP позиционируется как этичный, психоаналитик может усмотреть в нем элемент скрытой манипуляции. Если врач говорит: "Это инертное вещество, но оно может помочь благодаря силе вашего разума", — не является ли это новой формой внушения? Не подменяет ли это глубинную проработку отношения к своему телу и болезни? Насколько такой подход уважает автономию пациента?

5. Отношение к фармакологии. Работа Кирша, обесценивающая эффект антидепрессантов, может найти отклик у психоаналитиков, скептически относящихся к биологической редукции психических расстройств. Однако это также может вызвать дискуссию: Не является ли отрицание биологического компонента такой же крайностью, как и его абсолютизация? Психоанализ признает взаимодействие психики и тела, а не полное подчинение одного другому.

Заключение для психоаналитика

Статья — это эмпирическое подтверждение того, что психоаналитики знают: разум формирует тело. Она предлагает ценные инструменты (например, OLP) и подчеркивает важность терапевтических отношений. Однако с психоаналитической точки зрения, она рискует свести сложную динамику бессознательного к измеримым "ожиданиям", игнорируя глубину и историчность психосоматического конфликта. Это не ошибка, а скорее приглашение к диалогу: как интегрировать эти убедительные данные в более глубокую, психоаналитическую модель человеческого страдания?

Коллеги, вы можете приобрести файл с данной статьей (всё то же самое, только в PDF). Данные файла: А4, кегль 14 и 20, 13 стр., цена — 500 руб. Для приобретения файла просто напишите мне

Об авторе

Елена Нечаева родилась, живет и работает в Екатеринбурге. Автор книг по психологии и психоанализу, автор картин в жанре уральского андерграунда и музыкальных клипов. Ведет психолого-психоаналитическую практику с 2007-го года — в Екатеринбурге и онлайн.

ВСЕ КНИГИ ЕЛЕНЫ НЕЧАЕВОЙ МОЖНО ПРИОБРЕСТИ НА САЙТЕ ИЗДАТЕЛЬСТВА RIDERO.RU

ЗАПИСЬ НА ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ (ЛЮБОЙ ГОРОД, 18+) НА САЙТЕ NEACOACH.RU