Эмоции вне контроля? Нет — вне контекста: Гордон Генри Диксон

Как новейшие исследования пограничного расстройства меняют наше понимание эмоциональной дисрегуляции — и почему ключ к терапии лежит не в «управлении чувствами», а в работе с межличностными триггерами, руминацией и валидацией в «здесь и сейчас».

Перевод — Елена Нечаева + ИИ,

интерпретации — Елена Нечаева,

психолог-психоаналитик,

neacoach.ru

ИСТОЧНИК: Диксон-Гордон, К. Л., Петерс, Дж. Р., Фертаак, Э. А., & Йен, Ш. (2017). Эмоциональные процессы при пограничном расстройстве личности: обновленная информация для клинической практики. Journal of Psychotherapy Integration, 27(4), 425–438, свободный доступ.

Гордон Генри Диксон/ Gordon Henry Dixon (1930– 2016)

Канадский биохимик, профессор Торонтского и Калгарийского университетов. Обладатель Ордена Канады (OC), избранный член Королевского общества Канады (FRSC, 1970) и Лондонского королевского общества (FRS, 1978). В 1980 году был удостоен медали Флавелла за выдающиеся достижения в биологических науках. Родился в Дурбане, Южная Африка. Последние годы жизни проживал в Виктории, Британская Колумбия.

Соавторы

1. Джессика Р. Петерс (Jessica R. Peters)

   • Аффилиация на момент публикации: Департамент психиатрии и поведения человека, Медицинская школа Алперта Брауна (Department of Psychiatry and Human Behavior, Alpert Brown Medical School).

   • Роль в исследовании: Соавтор, внесший вклад в написание и анализ литературы, особенно в части, касающейся руминации, осознанности и импульсивности при ПРЛ. Ее работы цитируются в списке литературы статьи.

2. Эрик А. Фертак (Eric A. Fertuck)

   • Аффилиация на момент публикации: Департамент психологии, Городской колледж Нью-Йорка, Городской университет Нью-Йорка (The City College of New York, The City University of New York) и Нью-Йоркский психиатрический институт, Медицинский центр Колумбийского университета (New York State Psychiatric Institute, Columbia University Medical Center).

   • Роль в исследовании: Соавтор, специализирующийся на нейрокогнитивных аспектах ПРЛ. В статье упоминаются его исследования, посвященные исполнительным функциям, обработке эмоций на лице (например, оценке доверия) и нейровизуализации при ПРЛ. Его работы также цитируются в списке литературы.

3. Ширли Йен (Shirley Yen)

   • Аффилиация на момент публикации: Департамент психиатрии и поведения человека, Медицинская школа Алперта Брауна (Department of Psychiatry and Human Behavior, Alpert Brown Medical School).

   • Роль в исследовании: Соавтор. Ее ранняя работа (Yen, Zlotnick, & Costello, 2002) по регуляции аффекта у женщин с чертами ПРЛ цитируется в статье как одна из основополагающих в теме эмоциональной дисрегуляции.

Общая информация для всех авторов:

• Исследование, представленное в статье, было частично поддержано грантом Национального института психического здоровья США (National Institute of Mental Health Grant T32MH019927).

• Все авторы внесли свой вклад в концептуализацию, написание и редактирование рукописи, направленной на интеграцию последних эмпирических данных об эмоциональных процессах при ПРЛ для практического применения клиницистами.

Коллеги, вы можете приобрести файл со статьей (всё то же самое, только в PDF). О файле: 13 стр., кегль 14 и 18, А4, 500 руб. Для приобретения файла, просто напишите мне

Эмоциональные процессы при пограничном расстройстве личности: обновление для клинической практики

Несмотря на устаревшие представления о неизлечимости и плохом прогнозе, последние десятилетия исследований пограничного расстройства личности (ПРЛ) показывают: это расстройство поддается терапии, и прогноз может быть вполне благоприятным. Ведущие теоретические модели ПРЛ всегда подчеркивали центральную роль эмоциональной дисфункции.

Однако новейшие эмпирические данные рисуют более сложную и нюансированную картину. В этой статье мы обобщаем эти лабораторные и клинические исследования, чтобы показать, как их выводы могут быть практически применены в работе с пациентами, страдающими ПРЛ.

Почему это важно для практики?

ПРЛ — тяжелое психическое состояние, характеризующееся эмоциональной нестабильностью, импульсивными и саморазрушительными действиями, а также бурными, конфликтными межличностными отношениями. Оно создает огромную нагрузку на систему психического здоровья и влечет за собой высокие личные, экономические и социальные издержки.

Несмотря на очевидную потребность в лечении, многие клиницисты испытывают дискомфорт при работе с такими пациентами из-за их рискованного поведения и интенсивной эмоциональной и межличностной дисрегуляции.

Более глубокое понимание эмоциональных процессов при ПРЛ может не только повысить готовность терапевтов работать с этой группой, но и существенно улучшить результаты лечения.

Современные подходы к терапии ПРЛ

Исторически ПРЛ считалось хроническим расстройством с неблагоприятным прогнозом. Сегодня мы знаем, что это не так.

Эмпирическую поддержку получили несколько психотерапевтических подходов: диалектическая поведенческая терапия (ДПТ), терапия, основанная на ментализации (ТМ), терапия, сфокусированная на переносе (ТСП), схема-терапия и общая психиатрическая помощь. Каждый из этих методов опирается на свою теоретическую модель происхождения и поддержания ПРЛ, и, соответственно, делает разные акценты в механизмах лечения.

Проблема в том, что пока нет четких научных указаний, какой метод выбрать для конкретного пациента. Обилие эффективных подходов, с одной стороны, дает надежду, а с другой — может вводить в замешательство клиницистов. Здесь на помощь может прийти поиск трансляционных (и, возможно, транстеоретических) факторов — универсальных механизмов, лежащих в основе ПРЛ и его лечения.

Это подобно тому, как шеф-повару важнее знать основные принципы кулинарии, чем заучивать тысячи рецептов. Одним из таких универсальных процессов является эмоциональное функционирование.

Эмоциональная дисфункция при ПРЛ: не так просто, как кажется

Теории и исследования единодушны: эмоциональная дисфункция — ядро ПРЛ. Однако ее точная природа до сих пор неясна. Биосоциальная теория Маршалл Линехан, например, утверждает, что ПРЛ возникает из-за взаимодействия врожденной эмоциональной уязвимости ребенка и «инвалидирующей» среды, которая обесценивает, игнорирует или тривиализирует его негативные переживания.

В результате формируется устойчивая дисрегуляция эмоций. В рамках этой модели многие проблемы ПРЛ (импульсивность, трудности в отношениях) рассматриваются как прямое следствие гиперреактивности или как попытки избежать дистресса.

Традиционно выделяют три компонента эмоциональной дисфункции при ПРЛ:

1. Повышенная чувствительность: низкий порог распознавания эмоционально значимых стимулов.

2. Гиперреактивность: более интенсивные эмоциональные реакции на провоцирующие стимулы.

3. Медленное возвращение к базовому уровню: эмоции затухают дольше, так как пациенты не владеют эффективными стратегиями регуляции.

Однако лабораторные исследования дают противоречивые результаты. Это говорит о том, что картина гораздо сложнее. Эмоциональная дисфункция при ПРЛ — это не просто «больше эмоций», а качественно иной, контекстно-зависимый процесс.

Ключевые нюансы, которые должен знать терапевт:

1. Поведенческие и когнитивные нарушения зависят от эмоций. Импульсивность при ПРЛ — это не устойчивая черта, а состояние, возникающее на фоне эмоционального дистресса. Исследования показывают: пациенты с ПРЛ ведут себя импульсивно и испытывают трудности в решении социальных проблем только после провокации негативных эмоций. В спокойном состоянии их когнитивные функции (рабочая память, моторное торможение) могут быть полностью сохранны. Это важнейший клинический инсайт: пациенты с ПРЛ не являются некомпетентными. Они обладают навыками, но теряют к ним доступ в состоянии эмоционального напряжения. Задача терапии — помочь им «включать» эти навыки именно в критические моменты. Это также означает, что работа с эмоциональной дисрегуляцией — ключ к улучшению функционирования во всех сферах жизни.

2. Эмоциональная уязвимость контекстно-специфична. Хотя пациенты с ПРЛ сообщают о повышенной реактивности в опросниках, лабораторные данные неоднозначны. Иногда физиологические показатели (например, активность миндалевидного тела) у них даже ниже, чем у здоровых людей. Так когда же проявляется гиперреактивность? Исследования указывают на два ключевых триггера:

   • Межличностные стрессоры. Пациенты с ПРЛ особенно остро реагируют на воспринимаемую критику, отвержение или конфликт. Даже нейтральные социальные сигналы они склонны интерпретировать как угрожающие.

   • Специфические эмоции. Наиболее выраженная нестабильность наблюдается в отношении гнева, стыда, страха и печали. Например, стыд и гнев у пациентов с ПРЛ не только сильнее, но и длятся дольше, запуская порочный круг: стыд → гнев → импульсивное поведение → новые поводы для стыда.

3. Межличностные процессы и эмоции неразрывно связаны. Пациенты с ПРЛ обладают повышенной чувствительностью к отвержению. Они буквально «видят» отвержение там, где его нет. Это подтверждается как самоотчетами, так и нейровизуализацией: у них сильнее активируются зоны мозга, отвечающие за «социальную боль». Ключевую роль здесь играет руминация — навязчивое, непродуктивное прокручивание в голове ситуаций отвержения и связанных с ними чувств стыда. Именно руминация усиливает дистресс и подталкивает к импульсивным попыткам от него избавиться (самоповреждение, злоупотребление веществами, агрессия). Эта склонность к руминации связана с низким уровнем осознанности (mindfulness), что делает интервенции, направленные на развитие навыков внимательности, особенно перспективными.

   Парадоксально, но сами пациенты часто ведут себя так, что провоцируют ухудшение отношений: они реже улыбаются, избегают зрительного контакта, склонны видеть в других угрозу и меньше доверяют людям. Даже в позитивных отношениях они испытывают не только радость, но и «стоимость» — усиление гнева и стыда. В результате их социальные сети часто бедны и нестабильны, что лишает их важной опоры для совладания с дистрессом, замыкая порочный круг.

   Клинический вывод: Терапия должна включать работу с когнитивными искажениями, связанными с восприятием социальных сигналов. Терапевту крайне важно мягко проверять с пациентом его негативные интерпретации поведения других людей, в том числе и самого терапевта. Подходы вроде ТСП и ДПТ уже используют эти стратегии: ТСП активно исследует страхи пациента в «здесь и сейчас» терапевтических отношений, а ДПТ использует искреннее самораскрытие терапевта, чтобы предотвратить неверные интерпретации.

4. Больше регуляции — не всегда лучше. Пациенты с ПРЛ не страдают от нехватки стратегий регуляции. Напротив, они часто используют слишком много стратегий, включая избегание, подавление, самокритику и употребление алкоголя. Проблема в другом: так называемые «адаптивные» стратегии (например, когнитивная перестройка или эмоциональное принятие) могут работать у них хуже, чем у других. Исследования МРТ показывают, что при попытке использовать перестройку у пациентов с ПРЛ слабее активируются зоны мозга, отвечающие за регуляцию. Более того, практика «принятия» эмоций в начале работы может даже усилить субъективный дистресс, потому что пациенты склонны судить и критиковать свои переживания.

   Клинический вывод: Обучение «новым» навыкам — сложный и постепенный процесс. Терапевту важно объяснять пациенту, что первоначальное усиление дискомфорта при практике осознанности или принятия — это нормально. Ключ — в сочетании внимания к эмоциям с непредвзятостью. Без этого компонента упражнения могут навредить. Также важно понимать, что «много стратегий» — это часто отчаянная попытка найти хоть что-то, что поможет, а не признак компетентности. С другой стороны, «малоадаптивные» стратегии (избегание, подавление) часто сохраняются, потому что дают быстрое, хоть и кратковременное, облегчение.

Эмоциональная дисфункция как механизм терапевтических изменений

Хотя эмоциональное функционирование считается ключевым механизмом изменений в терапии ПРЛ, исследований на эту тему все еще мало. Разные подходы объясняют этот механизм по-разному. ТМ и ТСП считают, что улучшение эмоционального функционирования в привязанностях ведет к стабилизации образа себя и других.

ДПТ напрямую показывает, что обучение навыкам ведет к снижению эмоциональной реактивности и улучшению регуляции, что, в свою очередь, коррелирует с уменьшением симптомов и улучшением межличностного функционирования.

Данные, хотя и предварительные, убедительно показывают: путь к выздоровлению при ПРЛ лежит через развитие способности управлять своими эмоциями.

Клинические импликации: Разбор случая

Рассмотрим гипотетический случай Джилл, 41-летней женщины, чтобы проиллюстрировать применение этих принципов.

• История: С детства эмоционально и физически чувствительна. Родители, уставшие и перегруженные, часто не справлялись с ее потребностями. Она усвоила, что ее эмоции — это «проблема», и научилась привлекать внимание только через истерики. В подростковом возрасте нашла «облегчение» в употреблении веществ. Несмотря на трудности в личной жизни, преуспела на работе, где чувствовала себя компетентной. Сейчас, из-за обострения хронической боли и ухода с работы, ее эмоциональная нестабильность усилилась, что ставит под угрозу ее «первые хорошие за долгое время» отношения. Она испытывает стыд за свою неспособность работать и боится, что партнер ее бросит.

Терапевтические стратегии (с учетом нюансов):

• Фокус на принятии стыда и гнева. Использовать техники осознанности (непредвзятое наблюдение) и неформальную эмоциональную экспозицию (описание и «выдерживание» негативных переживаний без избегания). В ДПТ можно построить иерархию ситуаций, вызывающих диспропорциональный стыд, и провести экспозицию. В ТСП — исследовать, как стыд связан с поляризованным образом себя («я — плохая») и партнера («он — хороший»), чтобы сформировать более сбалансированный взгляд.

• Работа с импульсивностью. Объяснять, что стратегии снижения острого дистресса (например, дыхательные упражнения) — это лишь первый шаг. Важно затем вернуться к первопричине и поработать с ней (решение проблемы, а не только снятие симптома).

• Обучение межличностным навыкам в эмоциональном контексте. Учить Джилл сначала снижать уровень дистресса (музыка, прогулка), а потом решать конфликт. Репетировать навыки (просьбы, отказы) именно в состоянии стресса. В ТСП — исследовать ее идеализированные ожидания от отношений, которые ведут к разочарованиям.

• Учет контекстной зависимости навыков. Признать, что ее высокие исполнительные функции на работе не означают, что она сможет их использовать в эмоционально заряженных ситуациях. Использовать стратегии внешнего контроля (например, не держать дома алкоголь), чтобы снизить нагрузку на истощенную систему саморегуляции.

Заключение и перспективы

Исследования последних лет дали нам гораздо более тонкое понимание эмоциональной дисфункции при ПРЛ.

Однако впереди еще много работы.

Особенно перспективно включение лабораторных методов оценки в исследования эффективности терапии — это поможет точно выявить механизмы изменений и сделать терапевтические пакеты более «стройными» и эффективными.

Также важно изучать, как эмоциональная дисфункция взаимодействует с другими ключевыми процессами, такими как ментализация.

Для практикующего терапевта ключевое — понимать, что эмоциональная дисрегуляция пациента напрямую влияет на его способность участвовать в терапии.

Презентация, мышление и поведение пациента с ПРЛ могут радикально меняться в зависимости от его эмоционального состояния.

Межличностные факторы — мощнейший триггер эмоций, и, поскольку терапия сама по себе — глубоко эмоциональный и межличностный процесс, это влияет не только на жизнь пациента, но и на саму терапию.

Независимо от выбранной модальности, отправная точка лечения — это создание валидирующей среды, в которой сочетаются поддержка и мягкий вызов, и признание могущественного влияния эмоций на все аспекты функционирования человека.

КОНЕЦ СТАТЬИ

Коллеги, вы можете приобрести файл со статьей (всё то же самое, только в PDF). О файле: 13 стр., кегль 14 и 18, А4, 500 руб. Для приобретения файла, просто напишите мне

ПО МОЕМУ МНЕНИЮ

Статья «Эмоциональные процессы при пограничном расстройстве личности» написана в основном в когнитивно-поведенческой парадигме (особенно с опорой на ДПТ), но содержит множество идей, которые крайне ценны для психоаналитиков, а также провоцируют на дискуссию с точки зрения психоаналитической теории и практики.

I. Идеи, полезные и интересные для психоаналитиков

Эти концепции резонируют с психоаналитическим пониманием ПРЛ и могут обогатить клиническую работу:

1. Эмоции как контекстуальный триггер дисфункции.

   • Идея: Пациенты с ПРЛ не являются некомпетентными. Их когнитивные и поведенческие нарушения (импульсивность, проблемы в решении задач) проявляются только в состоянии эмоционального дистресса. В спокойном состоянии они могут функционировать на высоком уровне.

   • Польза для психоаналитика: Это подтверждает, что «патология» не в структуре личности как таковой, а в ее динамике. Это снимает стигму и помогает терапевту видеть в пациенте не «больного», а человека, временно теряющего доступ к своим ресурсам. Это созвучно психоаналитической идее о регрессии под давлением аффекта.

2. Центральная роль межличностных процессов и чувства отвержения.

   • Идея: Эмоциональная гиперреактивность при ПРЛ особенно выражена в ответ на межличностные стрессоры, особенно воспринимаемое отвержение или критику. Пациенты склонны интерпретировать нейтральные социальные сигналы как угрожающие.

   • Польза для психоаналитика: Это напрямую перекликается с ключевым психоаналитическим понятием — переносом. Поведение пациента в терапии (и в жизни) во многом определяется его ожиданиями отвержения и подтверждения своей «плохости». Это делает терапевтические отношения мощным инструментом для работы.

3. Руминация как двигатель порочного круга.

   • Идея: Навязчивое прокручивание ситуаций отвержения и связанных с ними чувств (стыда, гнева) усиливает дистресс и ведет к импульсивным действиям. Руминация тесно связана с низким уровнем осознанности.

   • Польза для психоаналитика: Руминация — это форма защиты, близкая к интровертированной агрессии или меланхолической интроспекции. Понимание ее роли помогает психоаналитику не просто интерпретировать содержание руминаций, а работать с самим процессом застревания в них, исследуя его защитную функцию.

4. «Здесь и сейчас» терапевтических отношений как поле для изменений.

   • Идея: Авторы прямо отмечают эффективность подходов, таких как ТСП (терапия, сфокусированная на переносе), которые используют «здесь и сейчас» отношений с терапевтом для исследования страхов пациента (например, что терапевт холоден или отвергает). Это помогает пациенту «снизить» интенсивность эмоций и увидеть множественность перспектив.

   • Польза для психоаналитика: Это прямое подтверждение центральной важности аналитического сеттинга и работы с переносом. Статья легитимизирует этот метод, опираясь на эмпирические данные, что может быть полезно для психоаналитиков в диалоге с коллегами других направлений.

5. Парадокс «больше регуляции — не всегда лучше».

   • Идея: Пациенты с ПРЛ часто используют много стратегий регуляции (избегание, подавление, самокритика), но «адаптивные» стратегии (принятие, перестройка) могут работать у них хуже и даже усиливать дистресс на начальном этапе.

   • Польза для психоаналитика: Это подчеркивает, что проблема не в отсутствии усилий, а в качестве внутреннего диалога. Психоаналитик может увидеть в этом подтверждение того, что пациент нуждается не в «инструкциях», а в содержательной работе с внутренними объектными отношениями и самокритическим Супер-Эго, которое не позволяет «принять» эмоцию без осуждения.

6. Важность валидации и баланса поддержки/вызова.

   • Идея: Независимо от модальности, отправная точка лечения — создание валидирующей среды, где сочетаются поддержка и мягкий вызов.

   • Польза для психоаналитика: Это полностью согласуется с идеей содержательной функции терапевта (holding environment) и необходимостью сбалансированной нейтральности, которая не является холодной отстраненностью, а включает эмпатическое понимание.

II. Идеи, которые могли бы вызвать дискуссии с точки зрения психоанализа

Эти положения, будучи продуктом когнитивно-поведенческой парадигмы, могут быть пересмотрены или дополнены в рамках психоаналитического подхода:

1. Эмоции как «дисфункция», подлежащая «регуляции».

   • Точка дискуссии: Психоанализ рассматривает эмоции не как техническую проблему, требующую «регулировки», а как символическое выражение бессознательных конфликтов, желаний и травм. Цель терапии — не «снизить интенсивность», а понять смысл аффекта, его связь с историей и внутренним миром. «Регуляция» в психоанализе — это побочный эффект инсайта и проработки, а не прямая цель.

2. Фокус на обучении «навыкам».

   • Точка дискуссии: Предложение обучать пациентов конкретным «навыкам» (например, «непредвзятое наблюдение») может быть воспринято психоаналитиками как поверхностное. Психоанализ считает, что устойчивые изменения происходят через глубинную перестройку психической структуры (внутренних объектных репрезентаций, защит, идентичности) в процессе длительной терапевтической работы, а не через обучение техникам. Техники могут быть полезны, но они не решают корневых проблем.

3. Биосоциальная модель как основа.

   • Точка дискуссии: Хотя модель Линехан (врожденная уязвимость + инвалидирующая среда) признается, психоанализ предложил бы более сложную психосексуальную и психосоциальную динамику. Например, роль ранних нарушений привязанности, неспособности матери к «зеркалированию», формирования расщепленных объектных репрезентаций (Кернберг) или нарушения символизации (Лакан) как первопричин эмоциональной нестабильности. Биосоциальная модель может показаться психоаналитику чрезмерно упрощенной.

4. Интерпретация импульсивности как следствия эмоциональной дисрегуляции.

   • Точка дискуссии: Психоанализ видит в самоповреждении и других импульсивных актах не просто «попытку избежать дистресса», а сложный симптом. Это может быть: попытка восстановить границы тела и «Я», ненаправленная агрессия к внутреннему «плохому» объекту, маневр в отношениях с объектом (терапевтом, партнером), попытка почувствовать себя живым или даже первичный способ психического представления (когда нет слов, есть только тело). Сведение этого к «эмоциональной дисрегуляции» упускает символический и коммуникативный аспект.

5. «Контекстная компетентность» как доказательство отсутствия глубинной патологии.

   • Точка дискуссии: Утверждение, что пациент «компетентен на работе», может ввести в заблуждение. Психоанализ знает, что высокая социальная и профессиональная адаптация может маскировать глубокую внутреннюю фрагментацию. «Компетентность» на работе может быть результатом маниакальной защиты или навязчивого перфекционизма, за которым стоит страх краха. Это не отсутствие патологии, а ее особая форма проявления.

6. Фокус на настоящем и будущем, а не на прошлом.

   • Точка дискуссии: Статья делает сильный акцент на текущих эмоциональных процессах и обучении навыкам для будущего. Психоанализ же считает, что прошлое активно живет в настоящем через перенос и бессознательные паттерны. Без реконструкции травматического опыта и его проработки в переносе изменения могут быть поверхностными и неустойчивыми.

Заключение для психоаналитика

Статья — это не руководство к действию, а ценный источник данных, который подтверждает многие клинические наблюдения психоаналитиков (особенно о роли переноса, чувства отвержения и контекстуальной природе симптомов) и предлагает эмпирическую базу для диалога с другими школами.

В то же время, она служит напоминанием о фундаментальных различиях в онтологии и эпистемологии: психоанализ ищет смысл и историю, тогда как когнитивно-поведенческие подходы фокусируются на функции и регуляции.

Идеальный терапевт, возможно, сможет интегрировать оба подхода, используя эмпирические данные для информирования своей практики, но не позволяя им заменить глубинное понимание уникального внутреннего мира пациента.

Коллеги, вы можете приобрести файл со статьей (всё то же самое, только в PDF). О файле: 13 стр., кегль 14 и 18, А4, 500 руб. Для приобретения файла, просто напишите мне

Об авторе

Елена Нечаева родилась, живет и работает в Екатеринбурге. Автор книг по психологии и психоанализу, автор картин в жанре уральского андерграунда и музыкальных клипов. Ведет психолого-психоаналитическую практику с 2007-го года — в Екатеринбурге и онлайн.

ВСЕ КНИГИ ЕЛЕНЫ НЕЧАЕВОЙ МОЖНО ПРИОБРЕСТИ НА САЙТЕ ИЗДАТЕЛЬСТВА RIDERO.RU

ЗАПИСЬ НА ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ (ЛЮБОЙ ГОРОД, 18+) НА САЙТЕ NEACOACH.RU